黃體功能不全性不孕的中西醫(yī)理論

黃體功能不全是女性不孕的主要原因之一。其病因較多，可由卵泡發(fā)育不良、黃體期黃體分泌不足、黃體過(guò)早退化、子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體（ER、PR）表達(dá)異常致子宮內(nèi)膜成熟延遲等多方面因素引起；中醫(yī)認(rèn)為黃體功能不全由腎虛所致或兼肝郁、脾虛。

　　黃體功能不全（Luteal Phase Defect,LPD）是指排卵后黃體形成不全，分泌孕酮不足，黃體過(guò)早退化，或子宮內(nèi)膜對(duì)孕酮反應(yīng)性降低，以致子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良，而發(fā)生月經(jīng)不調(diào)、妊娠早期流產(chǎn)，反復(fù)早期流產(chǎn)，不孕等病癥。近年來(lái)對(duì)LPD的研究較多，現(xiàn)將中西醫(yī)對(duì)LPD的相關(guān)理論探討如下。

　　1 西醫(yī)理論

　　1.1 卵泡發(fā)育不良 正常的黃體功能首先取決于正常的卵泡發(fā)育，促卵泡生成激素（FSH）通過(guò)影響生長(zhǎng)卵泡中顆粒細(xì)胞的發(fā)育和分化而間接調(diào)節(jié)黃體功能。次級(jí)卵泡的形成及分化完全依賴于FSH和促黃體生長(zhǎng)激素（LH）。卵泡期FSH或FSH/LH比值降低，可引起LPD[1].顧玲芬等[2]應(yīng)用陰道B超研究顯示多囊卵巢（PCO）組、小卵泡組、卵泡不破裂黃素化綜合征（LUFS）組的LPD總發(fā)生率比正常卵泡組高，提示黃體功能與卵泡發(fā)育類型密切相關(guān)。

　　1.2 黃體期黃體分泌不足

　　1.2.1 黃體來(lái)自排卵后的卵泡壁細(xì)胞，A.來(lái)源于排卵前顆粒細(xì)胞的黃體細(xì)胞，完成孕激素的基礎(chǔ)分泌，是非依賴于LH性的，只對(duì)FSH有反應(yīng)，增加E的合成。B.來(lái)源于卵泡膜細(xì)胞的黃體細(xì)胞，依賴于LH脈沖分泌孕激素[1].丁菊紅等[3]認(rèn)為是排卵前LH峰值降低和黃體期LH生物活性的降低導(dǎo)致黃體細(xì)胞功能下降。

　　1.2.2 孕酮合成的主要來(lái)源是黃體細(xì)胞的低密度脂蛋白（LDL）。如果LDL缺少或血管發(fā)育不良，LDL不能進(jìn)入或僅有少量LDL進(jìn)入黃體顆粒細(xì)胞，孕酮的合成即減少。

　　1.3 子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體（ER、PR）表達(dá)異常

　　1.3.1 有研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜的ER、PR水平下降是LPD的重要原因。夏陽(yáng)等[4]研究結(jié)果示LPD患者血清孕酮在正常值水平以上，但子宮內(nèi)膜分泌不良，同時(shí)伴有雌二醇（E2）、PR下降，ER/PR比值異常，認(rèn)為子宮內(nèi)膜PR含量下降致子宮內(nèi)膜分泌不良，而卵巢雌激素水平分泌不足導(dǎo)致PR合成減少。但現(xiàn)在越來(lái)越多的研究者提出“假性LPD”理論即血清P水平正常時(shí)，ER、PR水平下降，內(nèi)膜成熟異常。

　　1.3.2 目前趨于一致的認(rèn)識(shí)是：汪宏波等[5]研究LPD患者著床期子宮內(nèi)膜腺上皮ER、PR和間質(zhì)ER表達(dá)水平均較正常情況顯著增高，從而使子宮內(nèi)膜細(xì)胞的膜轉(zhuǎn)換延遲，胞飲小泡發(fā)育滯后2d以上，故認(rèn)為L(zhǎng)PD患者子宮內(nèi)膜組織學(xué)上的成熟延遲與內(nèi)膜ER、PR降調(diào)失敗密切相關(guān)。延遲開(kāi)放的著床窗和受損的內(nèi)膜容受性影響了胚泡的著床，是導(dǎo)致LPD不孕的重要原因。另有研究[6]證明Bcl?2基因家族在正常子宮內(nèi)膜中的表達(dá)隨月經(jīng)周期發(fā)生變化，并與雌、孕激素受體的變化有關(guān)。

　　1.4 催乳素增高 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為催乳素（PRL）增高，可作用于卵巢局部PRL受體，減弱或阻斷卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性，抑制卵泡發(fā)育與成熟，不能形成排卵前雌激素及LH高峰，并抑制FSH誘導(dǎo)的雌激素生成，LH誘導(dǎo)的孕酮生成，以致LPD.高催乳素血癥患者基礎(chǔ)體溫、經(jīng)前子宮嫩膜活檢及黃體期孕酮測(cè)定，均提示黃體功能不全[7].

　　1.5 白細(xì)胞介素1β（IL?1β）、腫瘤壞死因子α（TNF?α）表達(dá)異常 陸杉等[8]對(duì)21例LPD患者排卵期血清及宮頸黏液中IL?1β和TNF?α進(jìn)行檢測(cè)及觀察卵泡發(fā)育顯示：宮頸黏液中細(xì)胞因子水平，高于其血清中細(xì)胞因子水平，提示這些細(xì)胞因子水平增高可能主要來(lái)源于生殖道局部分泌。LPD患者排卵期宮頸黏液中IL?1β，TNF?α水平明顯高于對(duì)照組，提示生殖道宮頸局部處于細(xì)胞免疫激活狀態(tài)，而該狀態(tài)可能是黃體功能不全患者不孕發(fā)病環(huán)節(jié)中的主要免疫因素之一，并可能間接影響黃體發(fā)育導(dǎo)致黃體功能不全。

　　1.6 其它 王紹海等[9]研究結(jié)果示LDP組子宮動(dòng)脈阻力明顯增高，血流灌注少，子宮內(nèi)膜增生程度低。黃體期不能受孕激素充分影響，使孕卵無(wú)法著床或著床后穩(wěn)定性差，無(wú)法完成正常妊娠。武建國(guó)等[10]自人卵巢組織勻漿中提取得卵巢抗原（oAg），發(fā)現(xiàn)與AoAg陰性患者比較，AoAg陽(yáng)性患者呈黃體功能不全型者較多。李勇生[11]研究結(jié)果表明黃體功能不全患者血清Zn、Cu濃度顯著低于正常婦女，Cu/Zn比值則明顯高于正常婦女，故認(rèn)為微量元素Zn、Cu的變化可能與黃體功能不全有關(guān)。

　　2 中醫(yī)理論

　　現(xiàn)代中醫(yī)婦科學(xué)根據(jù)其臨床表現(xiàn)將“無(wú)子”“月經(jīng)不調(diào)”“崩漏”“胎漏”“滑胎”等，歸屬于LPD范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)與情志因素，淫邪因素，生活與體質(zhì)因素等引起腎、肝、脾功能失常、氣血失調(diào)、沖任失調(diào)有關(guān)，其病因主要有腎虛（腎陽(yáng)虛、腎陰虛、腎氣虛）、肝郁、血虛、氣血俱虛、脾虛、沖任氣虛。

　　近年研究多認(rèn)為腎虛是導(dǎo)致“腎氣-天癸-沖任-胞官”生殖軸功能紊亂，是本病發(fā)生的重要原因，或兼肝郁、脾虛?！秲?nèi)經(jīng)》云：腎主蟄。封藏之本，精之處也。“腎藏精氣，主生殖，元?dú)庵?，腎氣旺盛，天癸至，才能保證沖脈之血盛、任脈之氣通，促使月經(jīng)正常來(lái)潮；若兩精相搏，自能攝精成孕。”女子以肝為先天“,肝藏血，腎藏精，”精血同源“,精血互生，肝主疏泄與腎主封藏之間存在著相互制約、相反相成的關(guān)系。”女子以血為本“、”血足子宮易于容物“,脾為氣血生化之源而統(tǒng)血，脾之健運(yùn)、化生精微，須借助于腎陽(yáng)的推動(dòng)，故有”脾陽(yáng)根于腎“之說(shuō)。腎中精氣亦有賴于水谷精微的培育和補(bǔ)養(yǎng)，才能不斷充盈和成熟。脾為后天之本，腎為先天之本。兩者相互資助，相互促進(jìn)。故治療LDP不孕患者應(yīng)以益腎為主，結(jié)合疏肝健脾，臨床辨證加減，以取得較好的效果[12].金蘭等[13]研究加味逍遙散補(bǔ)腎疏肝健脾、養(yǎng)血清熱，能有效地消除相關(guān)臨床癥狀，調(diào)節(jié)卵巢功能，促進(jìn)黃體功能，進(jìn)而提高受孕率。另有研究認(rèn)為月經(jīng)四期（經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、經(jīng)期）的變化是腎陰、腎陽(yáng)轉(zhuǎn)化的結(jié)果，腎陰腎陽(yáng)平衡協(xié)調(diào)，月經(jīng)四期才能逐期正常轉(zhuǎn)化。經(jīng)間期至經(jīng)期（黃體期）是陰充陽(yáng)長(zhǎng)、腎陽(yáng)漸旺、胞宮溫暖待孕之時(shí)，依賴于其它時(shí)期的正常。故現(xiàn)有研究序貫周期療法，結(jié)合月經(jīng)周期的陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化規(guī)律辨證治療。胡洪瑞[14]運(yùn)用溫腎疏肝序貫療法，分3個(gè)階段治療。第1階段于卵泡發(fā)育期至排卵前期，治以溫腎暖宮，填精養(yǎng)血，方用四物湯合五子衍宗丸。第2階段于黃體形成期，治以疏肝解郁，理氣通絡(luò)，方用逍遙散加味。第3階段即早孕期間內(nèi)，治以補(bǔ)腎益氣安胎。黃邦萍等[15]在腎陰虛（知柏地黃湯），脾腎陽(yáng)虛證（右歸丸、歸脾丸），肝郁氣滯證（丹梔逍遙散）采用序貫周期治療LPD,分4期，月經(jīng)后期填精養(yǎng)血；排卵前后期行氣活血通絡(luò)；黃體期溫補(bǔ)腎陽(yáng)，滋補(bǔ)腎陰，此為關(guān)鍵；行經(jīng)期行氣活血，取得較滿意的療效。

　　因月經(jīng)及孕育與腎肝脾等臟腑經(jīng)絡(luò)有關(guān)，而沖任督三脈一源三歧，相互流注，對(duì)月經(jīng)及排卵起重要作用。有研究認(rèn)為針灸療法既可以調(diào)經(jīng)又可誘發(fā)排卵，行之有效，是一種獨(dú)特的調(diào)經(jīng)種子方法。

　　重視心理治療，夏教授[16]所做研究發(fā)現(xiàn)LPD患者的人格特征具有神經(jīng)質(zhì)傾向。呂春英[17]采用16PF問(wèn)卷對(duì)50例腎虛肝郁型LDP不孕癥患者人格結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析，表明此類患者有不合群，情緒不穩(wěn)定、憂郁、焦慮的人格傾向，提出對(duì)不孕癥的治療要從生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式中進(jìn)行綜合治療。有眾多相關(guān)研究顯示在對(duì)LPD患者使用助孕方治療的同時(shí)，對(duì)有明顯神經(jīng)質(zhì)個(gè)性特點(diǎn)的腎虛肝郁證者，進(jìn)行針對(duì)性的行為矯正和心理疏導(dǎo)，可使神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)趨于正常。

　　3 結(jié)語(yǔ)

　　西醫(yī)認(rèn)為下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸功能失調(diào)是黃體功能不全不孕的主要原因，中醫(yī)認(rèn)為腎-天癸-沖任-胞宮功能失調(diào)為黃體功能不全不孕癥的主要原因，兩者是有相關(guān)吻合處的?，F(xiàn)代藥理研究及實(shí)驗(yàn)分析補(bǔ)充了中醫(yī)傳統(tǒng)的邏輯推理，如補(bǔ)腎中藥有促性腺激素樣作用，能改善黃體功能。隨著分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)等學(xué)科的發(fā)展以及學(xué)科之間的相互滲透，關(guān)于LPD的許多尚未明確的機(jī)理如黃體退化機(jī)制（涉及細(xì)胞凋亡[18]和體內(nèi)諸多因子），及中醫(yī)學(xué)治療LPD的現(xiàn)代藥理機(jī)制仍需繼續(xù)探求，以求中西醫(yī)更好的指導(dǎo)臨床診治。

　　參考來(lái)源：《黃體功能不全性不孕的中西醫(yī)理論》甘瑾，施艷秋，《吉林中醫(yī)藥》， 2008, 28（2）：84-85