細(xì)菌性尿路感染病原菌構(gòu)成及其耐藥性分析

尿路感染不僅是臨床常見(jiàn)的感染性疾病，也是重要的醫(yī)院內(nèi)感染疾病之一[1],隨著抗生素的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥性也呈上升趨勢(shì)。耐藥菌株的出現(xiàn)和傳播，使得常規(guī)經(jīng)驗(yàn)治療尿路感染出現(xiàn)失敗，或遷延而成慢性感染，給臨床治療帶來(lái)了困難。及時(shí)了解本地區(qū)的尿路感染病原菌的菌譜及其藥敏，將有助于臨床合理選擇使用抗生素。為此我們回顧分析了近2年來(lái)臨床細(xì)菌性尿路感染病原菌的構(gòu)成及其體外耐藥性，報(bào)告如下。

　　目的：了解細(xì)菌性尿路感染病原菌的構(gòu)成及其體外耐藥性，為臨床治療提供依據(jù)。方法：回顧性分析2年來(lái)尿路感染患者培養(yǎng)獲得病原菌及主要致病菌的體外耐藥性。結(jié)果：927株尿路感染病原菌中大腸埃希菌占40.99%,排第一位，其他主要病原菌分別是葡萄球菌屬8.63%,銅綠假單胞菌7.77%,陰道加德納菌6.36%,克雷伯菌屬5.50%,念珠菌屬5.39%,變形桿菌屬3.34%.藥敏顯示G-桿菌對(duì)亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他定耐藥率最低，大腸埃希菌對(duì)左旋氧氟沙星耐藥率較高，達(dá)76%.葡萄球菌絕大多數(shù)是MRS菌株，糞腸球菌對(duì)青霉素類很敏感，屎腸球菌則相反，未出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素腸球菌，陰道加德納菌對(duì)青霉素類和萬(wàn)古霉素較敏感。結(jié)論：大腸埃希菌仍是細(xì)菌性尿路感染的主要病原菌，陰道加德納菌也成為重要的尿路感染病原菌之一。臨床一線用藥已廣泛出現(xiàn)耐藥，因此必須重視細(xì)菌及藥敏檢測(cè)，合理使用抗生素，降低細(xì)菌選擇性耐藥的產(chǎn)生，以提高尿路感染的治愈率。

　　1 材料與方法

　　1.1 標(biāo)本來(lái)源 2004~2005年南京市鼓樓醫(yī)院門診及住院患者有尿路感染癥狀者或尿常規(guī)鏡檢白細(xì)胞+~++++,懷疑尿路感染者，囑其在應(yīng)用抗生素治療前，清洗外陰后以無(wú)菌手法留取中段尿，導(dǎo)尿患者由導(dǎo)尿管用注射器無(wú)菌抽取尿液。

　　1.2 實(shí)驗(yàn)方法 細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定根據(jù)《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，采用法國(guó)生物-梅里埃公司ATB微生物鑒定系統(tǒng)鑒定到種。藥敏采用K-B法，抗生素紙片使用英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品：AK（阿米卡星）、TIM（替卡西林/克拉維酸）、ATM（氨曲南）、PRL（哌拉西林）、TZP（哌拉西林/他唑巴坦）、FEP（頭孢吡肟）、CXM（頭孢呋新鈉）、CTX（頭孢噻肟）、CAZ（頭孢他定）、FOX（頭孢西丁）、IPM（亞胺培南）、LVF（左旋氧氟沙星）、SCF（頭孢哌酮/舒巴坦）、OX（苯唑西林）、F（呋喃妥因）、SXT（甲氧芐啶/磺胺甲惡唑）、E（紅霉素）、DA（克林霉素）、C（氯霉素）、P（青霉素）、KZ（頭孢唑啉）、VA（萬(wàn)古霉素）、OFX（氧氟沙星）、TE（四環(huán)素）、SAM（氨芐西林/舒巴坦）。判斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）1999年頒布的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[2].超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）測(cè)定采用頭孢噻肟和頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢他定和頭孢他定/克拉維酸雙紙片確證法。

　　1.3 質(zhì)量控制 每天用標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)控菌株進(jìn)行質(zhì)控。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌ATCC25922,金黃色葡萄球菌ATCC25923,銅綠假單胞菌ATCC27853均購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHO推薦的Whonet5.3統(tǒng)計(jì)軟件。將臨床資料和藥敏抑菌圈數(shù)據(jù)輸入Whonet統(tǒng)計(jì)軟件自動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

　　2 結(jié)果

　　2.1 尿路感染病原菌 2年來(lái)共分離來(lái)自住院和門診患者尿路感染病原菌927株，其中分離自門診的病原菌有269株，占29.02%.大腸埃希菌占所有病原菌的40.99%,排第一位，其次為腸球菌屬占13.42%,其他主要病原菌分別是葡萄球菌屬8.63%,銅綠假單胞菌7.77%,陰道加德納菌6.36%,克雷伯菌屬5.50%,念珠菌屬5.39%,變形桿菌屬3.34%.詳見(jiàn)表1.表1 尿路感染病原菌構(gòu)成

　　2.2 體外藥敏試驗(yàn) 380株大腸埃希菌有133株產(chǎn)ESBLs占35%,41株肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs有13株，占31.71%.藥敏結(jié)果見(jiàn)表2、表3.表2 4種尿路感染革蘭陰性桿菌的耐藥率表3 4種革蘭陽(yáng)性球菌和陰道加德納菌的耐藥率

　　3 討論

　　3.1 尿路感染病原菌 文獻(xiàn)資料顯示[2],尿路感染最重要的致病菌為大腸埃希菌，其次分別為腸球菌屬、克雷伯菌屬、葡萄球菌屬等。我們的統(tǒng)計(jì)顯示大腸埃希菌占所有病原菌的40.99%,排第一位，其作為尿路感染首要病原菌的地位未受影響，但值得注意的是陰道加德納菌也與腸球菌屬、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、葡萄球菌屬一樣并列成為尿路感染主要的致病菌之一，而許多有關(guān)尿路感染病原菌的統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)中卻沒(méi)有提及該菌[3~5],從而將其排除在重要尿路感染病原菌之外。這種現(xiàn)象可能與陰道加德納菌培養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)要求較高，普通血平板上不能生長(zhǎng)，需要哥倫比亞血瓊脂平板或陰道加德納菌選擇性培養(yǎng)基，5%~10%CO2,并且生長(zhǎng)緩慢，菌落細(xì)小，一般需培養(yǎng)48h方可見(jiàn)明顯菌落有關(guān)。此外一般細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室對(duì)其重視不夠也是重要的因素之一。王怡芳等[6]在對(duì)女性尿路感染患者進(jìn)行中段尿常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)和同時(shí)采用非培養(yǎng)手段對(duì)陰道加德納菌、解脲脲支原體進(jìn)行核酸檢測(cè)用以調(diào)查尿路感染病原菌的一項(xiàng)研究顯示，病原菌中普通細(xì)菌只占32.8%,而陰道加德納菌則占59.2%,超過(guò)了其他細(xì)菌的總和，說(shuō)明該菌在女性尿路感染中的重要性甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)大腸埃希菌。由此可見(jiàn)陰道加德納菌不僅是細(xì)菌性陰道病的重要致病菌，也是尿路感染最重要的致病菌之一。因此，尿培養(yǎng)不能使用普通血平板，必須使用哥倫比亞血瓊脂平板或加種陰道加德納菌選擇性培養(yǎng)基，才能避免該菌作為尿路感染重要的致病菌被漏檢。

　　3.2 主要病原菌體外藥敏試驗(yàn)探討 藥敏結(jié)果顯示，大腸埃希菌對(duì)左旋氧氟沙星耐藥率高達(dá)76.05%,對(duì)二代頭孢菌素頭孢呋新鈉耐藥率超過(guò)一半，而產(chǎn)ESBLs菌株占35%,可見(jiàn)臨床治療尿路感染常用的喹諾酮類藥已不能作為大腸埃希菌感染治療的經(jīng)驗(yàn)用藥，二代、三代頭孢菌素由于快速上升的耐藥性和ESBLs的產(chǎn)生，其應(yīng)用也必須根據(jù)細(xì)菌藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整。亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率最低，但作為高檔抗生素應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用。肺炎克雷伯菌相對(duì)來(lái)說(shuō)耐藥率較低，但仍有31.71%產(chǎn)ESBLs.銅綠假單胞菌對(duì)各種抗生素的耐藥率普遍較高。葡萄球菌中金黃色葡萄球菌有61.29%為耐甲氧西林葡萄球菌（MRS），凝固酶陰性葡萄球菌有81.63%為MRS,可見(jiàn)耐藥率較高。糞腸球菌對(duì)青霉素類很敏感，屎腸球菌則相反，未出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素腸球菌，陰道加德納菌對(duì)青霉素類和萬(wàn)古霉素均較敏感。

　　由于我們的病原菌統(tǒng)計(jì)有70%來(lái)自住院病人，因此耐藥率較高也可能與患者住院期間大量使用各種抗生素有關(guān)。尿路感染病原菌許多來(lái)自腸道及陰道正常菌群，當(dāng)自身抵抗力下降，導(dǎo)尿介入操作等均可引起泌尿道上行感染[1].不同細(xì)菌對(duì)各種抗生素的敏感性相差較大以及較高的細(xì)菌耐藥率必然導(dǎo)致經(jīng)驗(yàn)用藥存在失敗的可能，而高檔抗生素的常規(guī)應(yīng)用又會(huì)導(dǎo)致資源的浪費(fèi)和細(xì)菌在抗生素選擇壓力下耐藥率進(jìn)一步上升。因此在經(jīng)驗(yàn)用藥前做尿培養(yǎng)并根據(jù)細(xì)菌和藥敏結(jié)果適當(dāng)調(diào)整用藥，可以確保尿路感染的治愈和減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。

　　參考來(lái)源：《細(xì)菌性尿路感染病原菌構(gòu)成及其耐藥性分析》黃萬(wàn)明，林曉東，丁東旭，《中華醫(yī)學(xué)研究雜志》， 2009, 7（6）：117-117