功能性消化不良：藥物治療解讀

功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）發(fā)病機制迄今尚未完全闡明，故臨床醫(yī)師對其治療主要目的是減輕或緩解患者癥狀，改善患者生命質量。根據(jù)2012年發(fā)表的亞洲FD共識意見并結合近年來國內外FD相關的藥物治療研究進展，中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組和胃腸功能性疾病協(xié)作組于2015年通過多輪討論及投票表決方式，制訂了新的《中國FD專家共識意見（2015年，上海）》。 （以下簡稱2015年FD共識）。本文旨在對2015年FD共識中的藥物治療進行解讀。

　　一、抑酸劑依然舉足輕重

　　胃酸與FD發(fā)病，尤其與上腹痛綜合征（epigastric pain syndrome，EPS）的發(fā)病具有重要的內在聯(lián)系。已有研究證實，胃酸刺激可以影響胃的運動和感覺功能。大量的臨床隨機對照研究發(fā)現(xiàn)抑酸劑對部分FD有效，故目前各國共識意見均認為抑酸劑可作為FD治療中的常用藥物。抑酸劑主要分為兩類，即H2受體拮抗劑（histamine一2receptor antagonist，H2RA）和PPI，其療效持久，優(yōu)于氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等抗酸劑。在2015年FD共識中提出，PPI和H2RA可作為FD尤其是EPS的經(jīng)驗性治療。最近發(fā)表的Meta分析發(fā)現(xiàn)PPI治療對表現(xiàn)為EPS亞型的FD患者有顯著療效，而對動力障礙為主的FD患者療效不佳，因此對餐后不適綜合征（post—prandial distress syndrome，PDS）患者不推薦首選PPI制劑。對于抑酸劑治療FD的療程，2015年FD共識中也作了說明，推薦H2RA和PPI的治療療程一般為4——8周，如癥狀改善不理想，應考慮調整治療藥物。對于PPI的應用劑量，2015年FD共識認為，在控制FD癥狀方面，大劑量PPI治療并不優(yōu)于標準劑量。

　　二、促動力藥物仍不可或缺

　　由于相當部分FD患者存在胃排空延遲和胃容受性舒張功能下降，因此促動力藥物是FD治療中的重要藥物，其有助于緩解FD患者上腹脹、早飽等進餐相關的上腹部癥狀。在國內應用較多的促動力藥物主要是多潘立酮、莫沙必利和伊托必利。2015年FD共識對其地位依然給予肯定，促胃腸動力藥可作為FD特別是PDS的首選經(jīng)驗性治療。2015年FD共識還提出，促動力藥物治療療程一般為2——8周。需要指出的是許多關于促動力藥物療效的臨床研究存在患者異質性和樣本量較小的局限性。除了傳統(tǒng)的促動力藥物，已在日本上市的阿考替胺是一種新型的選擇性乙酰膽堿酯酶抑制劑。Meta分析發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，阿考替胺能更有效地改善FD患者尤其是PDS患者的癥狀，但阿考替胺目前尚未在國內上市。

　　三、根除H.pylori治療一舉多得

　　眾所周知，H.pylori感染是FD的致病因素之一。國內外許多大樣本高質量的研究發(fā)現(xiàn)根除H.pylori可使FD患者的癥狀得到改善。在亞洲FD共識意見中提出，若社會經(jīng)濟條件允許，需對所有具有消化不良癥狀的亞洲患者進行H.pylori的檢測和根除。在2015年FD共識中也推薦根除H.pylori治療，認為對于H.pylori感染的FD患者，根除H.pylori能使部分患者受益。根除H.pylori除能改善FD的癥狀外，還能減少發(fā)生消化性潰瘍、胃癌和胃淋巴瘤的風險，可謂一舉多得。

　　四、中醫(yī)藥治療地位不可撼動

　　中醫(yī)藥是我國傳統(tǒng)醫(yī)學的特色。我國的《FD的中西醫(yī)結合診療共識意見（2010）》認為，F(xiàn)D辨證分為肝氣郁結證、肝氣犯胃證、脾胃氣虛證、濕熱滯胃證、寒熱錯雜證等，分別給予對應的柴胡疏肝散合越鞠丸加減、四逆散合沉香降氣散加減、香砂六君子湯加減、三仁湯加減、半夏瀉心湯加減等治療能夠獲得一定療效。部分來自日本的研究也表明，許多漢方草藥對FD有一定的治療效果。因此在2015年FD共識中提出，中藥治療可改善部分患者FD的癥狀。

　　五、消化酶可作為輔助治療

　　《中國消化不良的診治指南（2007，大連）》中提到消化酶可作為治療消化不良的輔助用藥。復方消化酶可改善與進餐相關的腹脹、食欲不振等癥狀。研究認為復合消化酶制劑聯(lián)合促胃腸動力藥物的療效優(yōu)于單用促動力藥物，建議復方消化酶可以作為FD的輔助治療。因此在2015年FD共識中也提到，消化酶可作為FD的輔助治療。

　　六、抗焦慮抑郁藥物也有用武之地

　　許多FD患者常伴有焦慮抑郁狀態(tài)，對于治療藥物反應不佳，也是頗為困擾消化科醫(yī)師的難題。目前部分研究發(fā)現(xiàn)抗焦慮抑郁藥物能改善FD的癥狀，但這些研究都較為局限。亞洲FD共識意見中還是認為盡管證據(jù)有限，抗抑郁及焦慮藥在FD治療中具有一定作用。2015年FD共識也提出，抗焦慮抑郁藥物適用于伴有明顯焦慮抑郁狀態(tài)且對常規(guī)藥物治療無效的FD患者。

　　文獻來源：中華消化雜志，2016，36（4）：237-238