骨質(zhì)疏松癥與骨質(zhì)疏松性骨折

骨質(zhì)疏松癥是一種臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，嚴(yán)重威脅中老年人、尤其是絕經(jīng)后婦女的身體健康，由此引起的骨質(zhì)疏松性骨折等并發(fā)癥，除了給患者本人造成極大的痛苦外，也給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)。近年來(lái)，隨著世界各國(guó)對(duì)骨質(zhì)疏松癥基礎(chǔ)研究和知識(shí)普及的不斷深入，廣大醫(yī)患對(duì)骨質(zhì)疏松性骨折的診斷和治療越來(lái)越重視，但由于種種原因，對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折的規(guī)范化診治還存在諸多誤解和偏見(jiàn)，亟待糾正和提高。筆者就我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折流行病學(xué)和臨床診治等問(wèn)題略加評(píng)述。

　　我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折的特點(diǎn)

　　根據(jù)聯(lián)合國(guó)制定的年齡標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡社會(huì)。2010年第六次全國(guó)人口普查結(jié)果顯示，我國(guó)60歲及以上人口占13.26％，其中65歲及以上人口占8.87％；同2000年第五次全國(guó)人口普查相比，60歲及以上人口上升了2.93％，65歲及以上人口上升了1.91％。老年病和退行性疾病的發(fā)病數(shù)量不斷增加，逐步成為中國(guó)社會(huì)的高發(fā)病和常見(jiàn)病。骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞和骨質(zhì)量受損為特征的全身性骨骼疾病，會(huì)增加個(gè)體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

　　而骨質(zhì)疏松性骨折正是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重的后果，常見(jiàn)部位是脊柱、髖部、前臂遠(yuǎn)端等。一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，其危害性很大，將會(huì)導(dǎo)致病殘率和病死率的增加。如發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達(dá)20％，而生存者中約50％致殘，只有30％能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)。50歲以上的美國(guó)白人中，40％女性和13％男性在其一生中至少經(jīng)歷一次有癥狀的骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松性骨折已經(jīng)給患者家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，骨質(zhì)疏松癥及其相關(guān)骨折已經(jīng)成為一個(gè)重大的公共健康問(wèn)題。骨質(zhì)疏松性骨折患者數(shù)量呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)。

　　單純就髖部骨折而言，在英國(guó)，2006年發(fā)生7萬(wàn)例，2015年將會(huì)增加到9.15萬(wàn)例，到2020年則達(dá)到10.1萬(wàn)例。我國(guó)髖部骨折的發(fā)生率也呈明顯上升趨勢(shì)，北京市的研究表明，50歲以上的髖部骨折率男性為83／10萬(wàn)，女性為80／10萬(wàn)；而在2002——2006年，此發(fā)生率分別增長(zhǎng)為男性129／10萬(wàn)和女性229／l0萬(wàn)。10年間，北京市50歲以上的髖部骨折率在男性和女性分別增加了42％和110％。預(yù)計(jì)未來(lái)十幾年中國(guó)人髖部骨折率還會(huì)明顯增長(zhǎng)。河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院2003——2007年共收治髖部骨折患者2305例，其中>60歲患者l426例，占61.87％；而2008——2012年共收治髖部骨折患者410l例，其中>60歲患者2853例，比例高達(dá)69.57％。

　　我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的治療現(xiàn)狀

　　面對(duì)如此高的骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率，在我國(guó)，由于醫(yī)療診斷設(shè)備相對(duì)缺乏和人們認(rèn)識(shí)不足，僅有約1／5的骨質(zhì)疏松性骨折患者得到相應(yīng)的治療。雖然北京、上海等大城市的很多醫(yī)院都有專(zhuān)門(mén)的骨密度檢測(cè)儀，但許多中小城市的醫(yī)院仍沒(méi)有相關(guān)的骨密度檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備，這也是我國(guó)大量骨質(zhì)疏松性骨折患者未能得到及時(shí)診斷和治療的原因之一。而對(duì)于最常見(jiàn)的骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折，由于認(rèn)識(shí)不足和缺乏醫(yī)療條件，在我國(guó)很少有人意識(shí)到嚴(yán)重腰背痛很可能是由于骨折引起的，絕大部分老年人采取臥床、制動(dòng)、止痛等非手術(shù)治療，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。

　　隨著臨床診療指南的制訂，骨質(zhì)疏松癥的診治正逐步走向規(guī)范，但骨質(zhì)疏松癥患者的用藥依從性較差，仍舊是一個(gè)普遍存在的現(xiàn)象，其影響因素涉及到多個(gè)方面，并直接影響到患者的治療效果和預(yù)后。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查108例女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥患者用藥依從性的研究顯示，用藥依從性好的36例，占33.3％；依從性差者72例，占66.7％。國(guó)外也有相關(guān)研究顯示，骨質(zhì)疏松癥患者的藥物治療依從性?xún)H為16％——24％。比利時(shí)一項(xiàng)對(duì)于雙磷酸鹽的研究表明，藥物依從性每下降l％，髖部骨折發(fā)生率就增加0.4％。

　　目前，我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的治療現(xiàn)狀是：骨質(zhì)疏松知識(shí)普及不夠，醫(yī)師和患者的重視程度均不夠，治療觀念上存在誤區(qū)，錯(cuò)誤地認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥無(wú)法根治、無(wú)藥可治，或者單純地認(rèn)為抗骨質(zhì)疏松治療就是補(bǔ)鈣。因此，在我國(guó)抗骨質(zhì)疏松癥健康知識(shí)的普及任重道遠(yuǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，針對(duì)原發(fā)性骨質(zhì)疏松規(guī)范化的藥物選擇，對(duì)女性絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松癥是有效的，雙磷酸鹽和特利帕肽也可用于治療男性骨質(zhì)疏松癥和激素性骨質(zhì)疏松癥患者，目前的抗骨質(zhì)疏松癥治療已經(jīng)使椎體骨折發(fā)生率降低30％——70％，部分藥物使得髖部骨折發(fā)生率降低40％——50％，而且大多數(shù)患者的耐受性良好。而對(duì)于所有藥物的安全性擔(dān)憂、患者感受到的或者已經(jīng)被證實(shí)的藥物不耐受性和較差的依從性限制了這些藥物潛在效力的發(fā)揮，還有包括價(jià)格昂貴、藥物的劑型使用不便、不能使骨骼恢復(fù)正常的擔(dān)憂也是制約患者用藥的不利因素。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病學(xué)分會(huì)針對(duì)我國(guó)骨質(zhì)疏松癥診治方面存在的諸多問(wèn)題，本著普及骨質(zhì)疏松癥知識(shí)、規(guī)范防治措施的目的，于2006年組織全國(guó)專(zhuān)家發(fā)布了第一版《原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南》，2011年更新為第二版。內(nèi)容主要包括：強(qiáng)調(diào)骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療分為基礎(chǔ)措施和藥物治療兩方面。首先，基礎(chǔ)措施包括調(diào)整生活方式和骨健康基本補(bǔ)充劑，即鈣劑和維生素D；其次是藥物治療，主要包括如雙磷酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素和特利帕肽等，這些抗骨質(zhì)疏松的藥物依據(jù)其作用機(jī)制不同，分為幾種類(lèi)型，或以抑制骨吸收為主；或以促進(jìn)骨形成為主，也有一些多重作用機(jī)制的藥物。臨床上抗骨質(zhì)疏松癥藥物的療效判斷包括是否能提高骨量和骨質(zhì)量，最終降低骨折風(fēng)險(xiǎn)。還有，指南中強(qiáng)調(diào)了藥物治療的適應(yīng)證，包括：已有骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5）或己發(fā)生過(guò)脆性骨折；或已有骨量減少（-2.5<T<-1.0）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素者。最后，突出強(qiáng)調(diào)了用藥的安全性、聯(lián)合用藥以及藥物療效的監(jiān)測(cè)內(nèi)容。盡早開(kāi)始有效的藥物治療可降低后續(xù)骨折率達(dá)30％——70％。

　　骨質(zhì)疏松癥的病因?qū)W分析和個(gè)體化處理

　　疾病診斷包括病因?qū)W診斷、病情分類(lèi)、分型、病變程度的分級(jí)，都是指導(dǎo)正規(guī)治療的最重要因素，骨質(zhì)疏松癥也不例外。骨質(zhì)疏松癥可以發(fā)生于不同性別和任何年齡，但多見(jiàn)于絕經(jīng)后婦女和老年男性。按照病因?qū)W分類(lèi)可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（I型）、老年性骨質(zhì)疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括青少年型三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后5——10年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚不明確。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病或藥物所致的骨質(zhì)疏松癥。

　　廢用性骨質(zhì)疏松癥屬繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，主要因骨骼機(jī)械力減少，致全身性或局部性骨量丟失引起。常見(jiàn)病因：（1）運(yùn)動(dòng)能力受限或功能障礙；（2）運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)包括肌肉骨骼損傷或病損；（3）神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病損。廢用性骨質(zhì)疏松癥多見(jiàn)于脊髓損傷、偏癱、脊髓灰質(zhì)炎及其后遺癥、骨折、長(zhǎng)期臥床及太空飛行。廢用性骨質(zhì)疏松癥可引起一系列并發(fā)癥，如腎結(jié)石發(fā)病率增高、關(guān)節(jié)周?chē)浗M織骨化（異位骨化）、肢體畸形以及病理性骨折發(fā)病率增高等，已引起人們的廣泛關(guān)注。

　　對(duì)于老年患者而言，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注兩種以上的原因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松疊加效應(yīng)，最常見(jiàn)的是原發(fā)性骨質(zhì)疏松與廢用性骨質(zhì)疏松相互疊加，尤其是骨折患者圍術(shù)期的制動(dòng)，可以導(dǎo)致原有的骨質(zhì)疏松癥迅速加重，骨量迅速丟失。骨折后局部骨質(zhì)疏松是一種骨折部位及鄰近骨折關(guān)節(jié)周?chē)禺愔苿?dòng)性骨質(zhì)疏松，它不僅由制動(dòng)引起，也與血管運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)。骨折后應(yīng)用接骨板及螺釘內(nèi)固定，在接骨板下可發(fā)生局部骨質(zhì)疏松，系由于應(yīng)力遮擋及內(nèi)、外骨膜血管損害所致。制動(dòng)性骨質(zhì)疏松如同時(shí)合并婦女絕經(jīng)后或老年性骨質(zhì)疏松，癥狀將更嚴(yán)重。如果去除廢用性的因素，骨質(zhì)疏松癥往往可以好轉(zhuǎn)，但是需要更長(zhǎng)的時(shí)間。

　　因此，在任何情況下，都不要忽視對(duì)原發(fā)病的積極診斷和治療，原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥強(qiáng)調(diào)積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)措施和藥物治療；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥則側(cè)重于病因?qū)W治療，針對(duì)常見(jiàn)的代謝性疾病，應(yīng)定性、定量、確定程度后，對(duì)因治療；同時(shí)針對(duì)圍術(shù)期的廢用性骨質(zhì)疏松癥，在防治上應(yīng)首先強(qiáng)調(diào)運(yùn)動(dòng)鍛煉，包括臥床體位、運(yùn)動(dòng)鍛煉、物理治療、藥物治療等。

　　還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是激素性骨質(zhì)疏松癥。目前，我國(guó)激素性骨質(zhì)疏松癥面臨著巨大的挑戰(zhàn)，首先，激素類(lèi)藥物的廣泛使用、甚至是濫用情況嚴(yán)重；其次，激素性骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防存在長(zhǎng)期性和持久性。還有，激素性骨質(zhì)疏松性骨折的治療難度更大，骨代謝和骨愈合的能力相對(duì)更差，而口服激素藥物治療的慢性疾病患者中發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的概率為30％——50％。

　　積極預(yù)防嚴(yán)重的骨折后并發(fā)癥

　　骨丟失作為一項(xiàng)骨折發(fā)生的危險(xiǎn)因素，甚至在骨折后的病死率發(fā)生方面扮演著重要的角色。有研究表明，快速骨丟失（女性每年骨丟失量≥1.31％和男性每年骨丟失量≥1.35％）與患者新增病死率提高44％——77％有關(guān)。目前尚待確定骨丟失可以作為一項(xiàng)標(biāo)志物反映骨折相關(guān)病死率的多少，或者作為一項(xiàng)重要的指標(biāo)預(yù)測(cè)骨折相關(guān)病死率?？焖俟莵G失則是指每年骨量丟失>3％。

　　快速骨丟失常見(jiàn)于兩種情況：一是女性絕經(jīng)后的骨量快速丟失。女性在絕經(jīng)后有兩個(gè)骨量快速丟失期，一個(gè)在絕經(jīng)后頭5——10年，另一個(gè)在絕經(jīng)后26——30年時(shí)。前者為絕經(jīng)后雌激素急劇減少所致，多為高轉(zhuǎn)換型，表現(xiàn)為骨量迅速丟失，以松質(zhì)骨丟失為主；后者由于女性雌激素減少后骨量持續(xù)丟失和年齡老化所致的雙重影響，導(dǎo)致骨量再度嚴(yán)重丟失。二是廢用性骨質(zhì)疏松。主要因骨骼機(jī)械力減少，致全身性或局部性骨量丟失引起。

　　二次骨折也稱(chēng)再骨折，是指患者初次骨折后再次發(fā)生骨質(zhì)疏松性低暴力骨折。早在1993年，Schroder等在研究髖部再骨折后認(rèn)為，以前由于對(duì)骨質(zhì)疏松缺乏了解，所以臨床上治療骨質(zhì)疏松性骨折均采用與一般外傷性骨折相同的方法與原則，這樣不但療效難以提高，而且容易發(fā)生再次骨折。骨質(zhì)疏松性骨折患者已經(jīng)存在骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)病變，骨質(zhì)量差且以粉碎型骨折多見(jiàn)，手術(shù)中骨折固定困難，固定物穩(wěn)定性較差，易移位；此外，患者機(jī)體代償功能差，體能及肢體功能康復(fù)緩慢，并且由于各種原因的制動(dòng)，出現(xiàn)快速骨丟失。

　　患者在骨折制動(dòng)后每周骨丟失約占骨總量的1％，這個(gè)數(shù)值相當(dāng)于正常情況下1年的生理性骨丟失量，并且半年內(nèi)的丟失量高達(dá)人體骨總量的30％。大量的骨丟失引發(fā)廢用性骨質(zhì)疏松，致使患者進(jìn)入“骨折一再發(fā)骨折”的惡性循環(huán)。而且，再次骨質(zhì)疏松性骨折患者年齡較高、生理機(jī)能減退、免疫功能低下、骨折愈合時(shí)間顯著延長(zhǎng)，導(dǎo)致患者臥床時(shí)間延長(zhǎng)，各種嚴(yán)重并發(fā)癥顯著增多。所以，骨質(zhì)疏松性骨折的治療不僅通過(guò)外科手術(shù)恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)、矯正畸形，而且還要有骨質(zhì)疏松癥的診斷和治療（檢查骨密度和骨質(zhì)疏松藥物治療）。通過(guò)骨密度檢查明確骨質(zhì)疏松癥診斷，通過(guò)藥物治療緩解骨折疼痛和骨丟失，促進(jìn)骨折愈合，使患者盡早恢復(fù)活動(dòng)，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)應(yīng)聯(lián)合防跌倒措施預(yù)防再次骨折的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

　　隨著我國(guó)醫(yī)療領(lǐng)域與世界各國(guó)的學(xué)術(shù)交流和科技合作日益增多，骨質(zhì)疏松癥的早期診斷、規(guī)范治療和三級(jí)預(yù)防，以及流行病學(xué)研究等方面都逐漸與國(guó)際接軌，各種臨床指南、骨折風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)、規(guī)范化治療臨床路徑等指導(dǎo)，陛文件不斷推出并推廣，越來(lái)越引起廣大骨科、風(fēng)濕科和內(nèi)分泌科等醫(yī)師的重視。在臨床工作中，我們不僅要全面了解骨質(zhì)疏松疾病治療的整體方案、可遵循的循證醫(yī)學(xué)治療依據(jù)，更要重視個(gè)體化的特殊性，從發(fā)病原因、受累部位到發(fā)病程度、并發(fā)癥預(yù)防等諸多方面綜合考慮，有針對(duì)性地實(shí)施治療，為全面提高我國(guó)骨質(zhì)疏松癥的診療水平而努力。（來(lái)源：中華創(chuàng)傷雜志2015年第31卷第9期）