骨質疏松癥與骨質疏松性骨折

骨質疏松癥是一種臨床常見病、多發(fā)病，嚴重威脅中老年人、尤其是絕經后婦女的身體健康，由此引起的骨質疏松性骨折等并發(fā)癥，除了給患者本人造成極大的痛苦外，也給社會和家庭帶來沉重的經濟和生活負擔。近年來，隨著世界各國對骨質疏松癥基礎研究和知識普及的不斷深入，廣大醫(yī)患對骨質疏松性骨折的診斷和治療越來越重視，但由于種種原因，對于骨質疏松性骨折的規(guī)范化診治還存在諸多誤解和偏見，亟待糾正和提高。筆者就我國骨質疏松性骨折流行病學和臨床診治等問題略加評述。

　　我國骨質疏松性骨折的特點

　　根據聯(lián)合國制定的年齡標準統(tǒng)計，中國已經進入老齡社會。2010年第六次全國人口普查結果顯示，我國60歲及以上人口占13.26％，其中65歲及以上人口占8.87％；同2000年第五次全國人口普查相比，60歲及以上人口上升了2.93％，65歲及以上人口上升了1.91％。老年病和退行性疾病的發(fā)病數量不斷增加，逐步成為中國社會的高發(fā)病和常見病。骨質疏松癥是一種以骨量低下、骨微結構破壞和骨質量受損為特征的全身性骨骼疾病，會增加個體骨折的風險。

　　而骨質疏松性骨折正是骨質疏松最嚴重的后果，常見部位是脊柱、髖部、前臂遠端等。一旦發(fā)生骨質疏松性骨折，其危害性很大，將會導致病殘率和病死率的增加。如發(fā)生髖部骨折后的1年內，死于各種并發(fā)癥者達20％，而生存者中約50％致殘，只有30％能恢復到傷前的生活狀態(tài)。50歲以上的美國白人中，40％女性和13％男性在其一生中至少經歷一次有癥狀的骨質疏松性骨折。骨質疏松性骨折已經給患者家庭和社會造成沉重的經濟負擔。因此，骨質疏松癥及其相關骨折已經成為一個重大的公共健康問題。骨質疏松性骨折患者數量呈現逐年增高的趨勢。

　　單純就髖部骨折而言，在英國，2006年發(fā)生7萬例，2015年將會增加到9.15萬例，到2020年則達到10.1萬例。我國髖部骨折的發(fā)生率也呈明顯上升趨勢，北京市的研究表明，50歲以上的髖部骨折率男性為83／10萬，女性為80／10萬；而在2002——2006年，此發(fā)生率分別增長為男性129／10萬和女性229／l0萬。10年間，北京市50歲以上的髖部骨折率在男性和女性分別增加了42％和110％。預計未來十幾年中國人髖部骨折率還會明顯增長。河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院2003——2007年共收治髖部骨折患者2305例，其中>60歲患者l426例，占61.87％；而2008——2012年共收治髖部骨折患者410l例，其中>60歲患者2853例，比例高達69.57％。

　　我國骨質疏松癥的治療現狀

　　面對如此高的骨質疏松性骨折的發(fā)生率，在我國，由于醫(yī)療診斷設備相對缺乏和人們認識不足，僅有約1／5的骨質疏松性骨折患者得到相應的治療。雖然北京、上海等大城市的很多醫(yī)院都有專門的骨密度檢測儀，但許多中小城市的醫(yī)院仍沒有相關的骨密度檢測標準設備，這也是我國大量骨質疏松性骨折患者未能得到及時診斷和治療的原因之一。而對于最常見的骨質疏松性脊柱壓縮性骨折，由于認識不足和缺乏醫(yī)療條件，在我國很少有人意識到嚴重腰背痛很可能是由于骨折引起的，絕大部分老年人采取臥床、制動、止痛等非手術治療，嚴重影響了患者生活質量。

　　隨著臨床診療指南的制訂，骨質疏松癥的診治正逐步走向規(guī)范，但骨質疏松癥患者的用藥依從性較差，仍舊是一個普遍存在的現象，其影響因素涉及到多個方面，并直接影響到患者的治療效果和預后。國內一項調查108例女性絕經后骨質疏松癥患者用藥依從性的研究顯示，用藥依從性好的36例，占33.3％；依從性差者72例，占66.7％。國外也有相關研究顯示，骨質疏松癥患者的藥物治療依從性僅為16％——24％。比利時一項對于雙磷酸鹽的研究表明，藥物依從性每下降l％，髖部骨折發(fā)生率就增加0.4％。

　　目前，我國骨質疏松癥的治療現狀是：骨質疏松知識普及不夠，醫(yī)師和患者的重視程度均不夠，治療觀念上存在誤區(qū)，錯誤地認為骨質疏松癥無法根治、無藥可治，或者單純地認為抗骨質疏松治療就是補鈣。因此，在我國抗骨質疏松癥健康知識的普及任重道遠。文獻報道，針對原發(fā)性骨質疏松規(guī)范化的藥物選擇，對女性絕經后的骨質疏松癥是有效的，雙磷酸鹽和特利帕肽也可用于治療男性骨質疏松癥和激素性骨質疏松癥患者，目前的抗骨質疏松癥治療已經使椎體骨折發(fā)生率降低30％——70％，部分藥物使得髖部骨折發(fā)生率降低40％——50％，而且大多數患者的耐受性良好。而對于所有藥物的安全性擔憂、患者感受到的或者已經被證實的藥物不耐受性和較差的依從性限制了這些藥物潛在效力的發(fā)揮，還有包括價格昂貴、藥物的劑型使用不便、不能使骨骼恢復正常的擔憂也是制約患者用藥的不利因素。

　　中華醫(yī)學會骨質疏松和骨礦鹽疾病學分會針對我國骨質疏松癥診治方面存在的諸多問題，本著普及骨質疏松癥知識、規(guī)范防治措施的目的，于2006年組織全國專家發(fā)布了第一版《原發(fā)性骨質疏松診療指南》，2011年更新為第二版。內容主要包括：強調骨質疏松癥的預防和治療分為基礎措施和藥物治療兩方面。首先，基礎措施包括調整生活方式和骨健康基本補充劑，即鈣劑和維生素D；其次是藥物治療，主要包括如雙磷酸鹽、選擇性雌激素受體調節(jié)劑、降鈣素和特利帕肽等，這些抗骨質疏松的藥物依據其作用機制不同，分為幾種類型，或以抑制骨吸收為主；或以促進骨形成為主，也有一些多重作用機制的藥物。臨床上抗骨質疏松癥藥物的療效判斷包括是否能提高骨量和骨質量，最終降低骨折風險。還有，指南中強調了藥物治療的適應證，包括：已有骨質疏松癥（T≤-2.5）或己發(fā)生過脆性骨折；或已有骨量減少（-2.5<T<-1.0）并伴有骨質疏松癥危險因素者。最后，突出強調了用藥的安全性、聯(lián)合用藥以及藥物療效的監(jiān)測內容。盡早開始有效的藥物治療可降低后續(xù)骨折率達30％——70％。

　　骨質疏松癥的病因學分析和個體化處理

　　疾病診斷包括病因學診斷、病情分類、分型、病變程度的分級，都是指導正規(guī)治療的最重要因素，骨質疏松癥也不例外。骨質疏松癥可以發(fā)生于不同性別和任何年齡，但多見于絕經后婦女和老年男性。按照病因學分類可以分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質疏松癥又分為絕經后骨質疏松癥（I型）、老年性骨質疏松癥（Ⅱ型）和特發(fā)性骨質疏松癥包括青少年型三種。絕經后骨質疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經后5——10年內；老年性骨質疏松癥一般指老人70歲后發(fā)生的骨質疏松；特發(fā)性骨質疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚不明確。繼發(fā)性骨質疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病或藥物所致的骨質疏松癥。

　　廢用性骨質疏松癥屬繼發(fā)性骨質疏松癥，主要因骨骼機械力減少，致全身性或局部性骨量丟失引起。常見病因：（1）運動能力受限或功能障礙；（2）運動系統(tǒng)包括肌肉骨骼損傷或病損；（3）神經系統(tǒng)損傷或病損。廢用性骨質疏松癥多見于脊髓損傷、偏癱、脊髓灰質炎及其后遺癥、骨折、長期臥床及太空飛行。廢用性骨質疏松癥可引起一系列并發(fā)癥，如腎結石發(fā)病率增高、關節(jié)周圍軟組織骨化（異位骨化）、肢體畸形以及病理性骨折發(fā)病率增高等，已引起人們的廣泛關注。

　　對于老年患者而言，還應當關注兩種以上的原因導致的骨質疏松疊加效應，最常見的是原發(fā)性骨質疏松與廢用性骨質疏松相互疊加，尤其是骨折患者圍術期的制動，可以導致原有的骨質疏松癥迅速加重，骨量迅速丟失。骨折后局部骨質疏松是一種骨折部位及鄰近骨折關節(jié)周圍特異制動性骨質疏松，它不僅由制動引起，也與血管運動障礙有關。骨折后應用接骨板及螺釘內固定，在接骨板下可發(fā)生局部骨質疏松，系由于應力遮擋及內、外骨膜血管損害所致。制動性骨質疏松如同時合并婦女絕經后或老年性骨質疏松，癥狀將更嚴重。如果去除廢用性的因素，骨質疏松癥往往可以好轉，但是需要更長的時間。

　　因此，在任何情況下，都不要忽視對原發(fā)病的積極診斷和治療，原發(fā)性骨質疏松癥強調積極進行抗骨質疏松癥的基礎措施和藥物治療；繼發(fā)性骨質疏松癥則側重于病因學治療，針對常見的代謝性疾病，應定性、定量、確定程度后，對因治療；同時針對圍術期的廢用性骨質疏松癥，在防治上應首先強調運動鍛煉，包括臥床體位、運動鍛煉、物理治療、藥物治療等。

　　還應該強調的是激素性骨質疏松癥。目前，我國激素性骨質疏松癥面臨著巨大的挑戰(zhàn)，首先，激素類藥物的廣泛使用、甚至是濫用情況嚴重；其次，激素性骨質疏松癥的預防存在長期性和持久性。還有，激素性骨質疏松性骨折的治療難度更大，骨代謝和骨愈合的能力相對更差，而口服激素藥物治療的慢性疾病患者中發(fā)生骨質疏松性骨折的概率為30％——50％。

　　積極預防嚴重的骨折后并發(fā)癥

　　骨丟失作為一項骨折發(fā)生的危險因素，甚至在骨折后的病死率發(fā)生方面扮演著重要的角色。有研究表明，快速骨丟失（女性每年骨丟失量≥1.31％和男性每年骨丟失量≥1.35％）與患者新增病死率提高44％——77％有關。目前尚待確定骨丟失可以作為一項標志物反映骨折相關病死率的多少，或者作為一項重要的指標預測骨折相關病死率?？焖俟莵G失則是指每年骨量丟失>3％。

　　快速骨丟失常見于兩種情況：一是女性絕經后的骨量快速丟失。女性在絕經后有兩個骨量快速丟失期，一個在絕經后頭5——10年，另一個在絕經后26——30年時。前者為絕經后雌激素急劇減少所致，多為高轉換型，表現為骨量迅速丟失，以松質骨丟失為主；后者由于女性雌激素減少后骨量持續(xù)丟失和年齡老化所致的雙重影響，導致骨量再度嚴重丟失。二是廢用性骨質疏松。主要因骨骼機械力減少，致全身性或局部性骨量丟失引起。

　　二次骨折也稱再骨折，是指患者初次骨折后再次發(fā)生骨質疏松性低暴力骨折。早在1993年，Schroder等在研究髖部再骨折后認為，以前由于對骨質疏松缺乏了解，所以臨床上治療骨質疏松性骨折均采用與一般外傷性骨折相同的方法與原則，這樣不但療效難以提高，而且容易發(fā)生再次骨折。骨質疏松性骨折患者已經存在骨質疏松的基礎病變，骨質量差且以粉碎型骨折多見，手術中骨折固定困難，固定物穩(wěn)定性較差，易移位；此外，患者機體代償功能差，體能及肢體功能康復緩慢，并且由于各種原因的制動，出現快速骨丟失。

　　患者在骨折制動后每周骨丟失約占骨總量的1％，這個數值相當于正常情況下1年的生理性骨丟失量，并且半年內的丟失量高達人體骨總量的30％。大量的骨丟失引發(fā)廢用性骨質疏松，致使患者進入“骨折一再發(fā)骨折”的惡性循環(huán)。而且，再次骨質疏松性骨折患者年齡較高、生理機能減退、免疫功能低下、骨折愈合時間顯著延長，導致患者臥床時間延長，各種嚴重并發(fā)癥顯著增多。所以，骨質疏松性骨折的治療不僅通過外科手術恢復正常解剖結構、矯正畸形，而且還要有骨質疏松癥的診斷和治療（檢查骨密度和骨質疏松藥物治療）。通過骨密度檢查明確骨質疏松癥診斷，通過藥物治療緩解骨折疼痛和骨丟失，促進骨折愈合，使患者盡早恢復活動，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生，同時應聯(lián)合防跌倒措施預防再次骨折的發(fā)生，提高患者的生活質量。

　　隨著我國醫(yī)療領域與世界各國的學術交流和科技合作日益增多，骨質疏松癥的早期診斷、規(guī)范治療和三級預防，以及流行病學研究等方面都逐漸與國際接軌，各種臨床指南、骨折風險估計、規(guī)范化治療臨床路徑等指導，陛文件不斷推出并推廣，越來越引起廣大骨科、風濕科和內分泌科等醫(yī)師的重視。在臨床工作中，我們不僅要全面了解骨質疏松疾病治療的整體方案、可遵循的循證醫(yī)學治療依據，更要重視個體化的特殊性，從發(fā)病原因、受累部位到發(fā)病程度、并發(fā)癥預防等諸多方面綜合考慮，有針對性地實施治療，為全面提高我國骨質疏松癥的診療水平而努力。（來源：中華創(chuàng)傷雜志2015年第31卷第9期）