骨質疏松治療“新標準”

糖皮質激素誘發(fā)的骨質疏松（GIOP）是風濕病患者的高發(fā)疾病，主要由炎癥和激素的使用引起，嚴重者可致椎體、肋骨和髖部等部位骨折，極大地增加疾病治療負擔且影響患者的生活質量。GIOP重在早期治療與預防，但目前GIOP尚未受到臨床醫(yī)師的重視，為了更好地預防GIOP，減輕患者的疾病負擔，2012年中華醫(yī)學會風濕病學分會組織多學科專家制定了《糖皮質激素誘導骨質疏松的診治共識》（下簡稱《共識》），并呼吁臨床醫(yī)生對GIOP應采取積極的防治措施，而不僅僅是消極應對。

　　需要強調的是，臨床醫(yī)生對于風濕疾病患者的骨質疏松問題不應該僅僅局限在激素使用者，要了解所有風濕性疾病的炎癥本身就是骨質疏松的重要發(fā)病機制，因此，骨質疏松應始終是風濕患者綜合治療中的重要組成。

　　雙膦酸鹽是治療骨質疏松癥提高骨密度有效途徑

　　《共識》明確了雙膦酸鹽在GIOP治療中的重要地位。對于服用糖皮質激素（GC）前無骨質疏松的患者，如存在以下兩種情況除應給予調整生活方式、補充鈣劑和維生素D的基礎措施外，《共識》進一步強調了需加用雙膦酸鹽治療以達到最佳的預防骨質疏松療效：①存在任一項骨折風險因素[如用骨折風險預測簡易工具（FRAX）評估為低骨折風險]，使用GC量≥7.5 mg/d超過≥3個月；②存在兩項或兩項以上骨折危險因素時，無論GC使用任何劑量及時間（證據(jù)等級 A級，推薦強度1級）。

　　雙膦酸鹽中，阿侖膦酸鹽是第一個獲得FDA批準的骨質疏松癥治療藥物，也是目前國內唯一獲得男性骨質疏松適應證的藥物。20多年的臨床實踐和多項高級別臨床證據(jù)均支持阿侖膦酸鹽抗骨質疏松癥的良好療效。

　　如經(jīng)典的FIT研究顯示，阿侖膦酸鹽顯著增加各個關鍵部位的骨密度，患者腰椎、全髖、股骨頸、前臂近端、股骨轉子及全身的骨密度全面顯著提高，并可強效降低全身關鍵部位的骨折風險，對于有或無椎體骨折史的女性，治療12個月，椎體骨折相對風險降低59%（P<0.001）；治療18個月，髖部骨折的相對風險降低63%（P=0.014）；有椎體骨折史的患者治療3年，影像學多發(fā)性椎體骨折相對風險降低90%（95%可信區(qū)間：0.05--0.22）。FLEX研究、十年研究及FOSIT研究得到同樣的結果。

　　因此，多項國際性指南對阿侖膦酸鈉進行了明確推薦。美國醫(yī)師學會指南指出，高質量證據(jù)顯示阿侖膦酸鹽可預防椎體骨折、非椎體及髖部骨折；在英國衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究院（NICE）指南中，阿侖膦酸鹽被推薦為骨質疏松脆性骨折一級和二級預防的一線藥物。

　　基礎治療中普通維生素D與活性維生素D的選擇

　　骨質疏松的治療，補充維生素D是基礎。近期一項薈萃分析還顯示，補充維生素D3可使跌倒的發(fā)生率降低31%。每日補充維生素D具有很好的安全性，肝功能及輕度腎功能不全患者補充維生素D均安全有效。

　　維生素D制劑有普通和活性維生素D兩種，多科室專家一致認為對于大部分患者而言普通維生素D的療效都是肯定的。因此，在《共識》中對普通維生素D和活性D明確給予了同等推薦。在臨床選擇上，為了減少疾病的治療負擔，活性維生素D可能更適合應用在極少數(shù)腎功能嚴重受損的患者中。

　　此次《共識》明確了維生素D治療的基礎地位，同時更進一步強調了雙膦酸鹽藥物治療對于風濕患者防治骨質疏松的重要性，因此兩者缺一不可。而實際臨床中，由于自身疾病藥物治療的負擔，患者對于骨質疏松藥物治療的依從性是亟待關注的問題。阿侖膦酸鈉維D3作為第一個骨質疏松藥物和維生素D3的復合制劑，可同時降低骨折風險并提高維生素D水平，為臨床提供了更方便經(jīng)濟的治療方案。