糖尿病及糖尿病腎病合并急性腎損傷的診斷和治療

　　糖尿病是一組代謝性疾病，其特點(diǎn)是慢性的高血糖伴有糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝紊亂，最終造成各種器官的功能障礙和衰竭。糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，也是臨床常見病、多發(fā)病，隨著糖尿病和糖尿病腎病發(fā)病率的增加，合并急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）的患者也有所增加，尤其是老年患者更易發(fā)生。如診斷和治療不及時(shí)，短時(shí)期內(nèi)可出現(xiàn)腎功能惡化，甚至死亡。本文就糖尿病和糖尿病腎病合并AKI的流行病學(xué)、常見原因和診斷、處理等做一歸納。

　　一、糖尿病合并AKI的流行病

　　學(xué)糖尿病已成為全球性的衛(wèi)生保健問題，隨著糖尿病而來的各種糖尿病并發(fā)癥也相應(yīng)增加。AKI，既往稱為急性腎衰竭（acute renal failure， ARF），是臨床常見的危重病之一，發(fā)病率也有逐年增高趨勢(shì)。2012 年改善全球腎臟病預(yù)后組織最新指南，AKI 被定義為48 h 內(nèi)血清肌酐增高≥ 26.5 μmol/L（≥ 0.3 mg/dl）；或血清肌酐增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7 d之內(nèi)；或持續(xù)6 h 尿量< 0.5 ml/（kg ? h）。新近一項(xiàng)研究顯示，2型糖尿病患者中AKI的年發(fā)生率為198/10 萬人，顯著高于非糖尿病患者的AKI年發(fā)生率為27/10 萬人年，校正合并癥后，糖尿病出現(xiàn)AKI的風(fēng)險(xiǎn)為非糖尿病患者的2.46 倍。尤其是老年糖尿病患者在合并慢性腎臟病、充血性心力衰竭和高血壓時(shí)，發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)更高。流行病學(xué)資料顯示，我國(guó)20 歲以上人群中糖尿病患病率為9.7%，而糖尿病前期的患病率高達(dá)15.5%。可見，糖尿病已成為我國(guó)面臨的一個(gè)重大的公共衛(wèi)生問題。 因此，需要通過加強(qiáng)宣教，落實(shí)對(duì)高危人群的篩查并在此基礎(chǔ)上對(duì)糖尿病前期的患者進(jìn)行生活方式干預(yù)和加強(qiáng)對(duì)糖尿病的早期診治和管理，從而減少糖尿病導(dǎo)致的危害。

　　二、糖尿病患者AKI的常見原因

　?。ㄒ唬?高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）

　　HNDC是糖尿病一種較少見的嚴(yán)重急性并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的高血糖、高血鈉、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒表現(xiàn)，常有不同程度意識(shí)障礙或昏迷，約2/3 患者于發(fā)病前無糖尿病史，或僅有輕度癥狀，死亡率為5% -- 20%。新近一項(xiàng)研究顯示，HNDC患者28 d 病死率為18.83%，相關(guān)危險(xiǎn)因素包括肺炎、心肌梗死及高的Charlson 指數(shù)。HNDC可導(dǎo)致AKI，主要與嚴(yán)重脫水和血容量減少有關(guān)，先前有腎臟損害者較易發(fā)生。有作者報(bào)道在開始治療后發(fā)生低血壓、休克和尿量減少，這可能是血漿滲透性下降過快所致，因此，治療不當(dāng)也可導(dǎo)致AKI發(fā)生。HNDC患者可發(fā)生橫紋肌溶解癥，伴有橫紋肌溶解癥的HNDC患者中1/4 可發(fā)生AKI。

　?。ǘ?糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

　　DKA是糖尿病最常見的急性并發(fā)癥之一，是體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏引起的高血糖、高血酮、酸中毒的一組臨床綜合征，最常發(fā)生于1 型糖尿病患者，2型糖尿病患者亦可發(fā)生。臨床表現(xiàn)以發(fā)病急、病情重、變化快為其特點(diǎn)。近年來，隨著糖尿病知識(shí)的普及和胰島素的廣泛應(yīng)用，DKA的發(fā)病率明顯下降，死亡率在2%左右，但若并發(fā)AKI 等多系統(tǒng)器官功能衰竭，死亡率可高達(dá)50%。新近，一項(xiàng)大型回顧性研究結(jié)果顯示，DKA患者28 d病死率為6.10%，其相關(guān)危險(xiǎn)因素包括年齡和腦卒中。AKI是DKA比較少見的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者年齡越大，發(fā)生AKI 的風(fēng)險(xiǎn)越大。DKA發(fā)生AKI 的主要原因包括高血糖、酸中毒、感染、橫紋肌溶解癥以及多器官功能衰竭等，以上因素常相互交織，共同導(dǎo)致了AKI的發(fā)生。有報(bào)道稱，在DKA或HNDC患者中約有50%可合并非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解癥，而橫紋肌溶解癥患者10%以上會(huì)發(fā)生AKI。

　?。ㄈ┨悄虿∧I病（DN）

　　DN 是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，是糖尿病患者的重要死亡原因。DN也可并發(fā)AKI，尤其是DNⅣ期時(shí)。AKI的發(fā)生常常存在某些加重腎功能惡化的因素，有研究顯示感染及抗生素的蓄積是腎功能惡化的主要原因，其次是心力衰竭、高血壓及低血壓，老年人更易發(fā)生AKI，而且其少尿期較長(zhǎng)，多尿期腎功能恢復(fù)慢。DN發(fā)生AKI還可有以下原因，大量蛋白尿所致的腎病綜合征、腎靜脈主干血栓以及藥物（利尿劑、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑、對(duì)比劑、抗生素）等。因大量蛋白素低蛋白血癥所致的腎內(nèi)水腫，臨床常無明確病因可尋，故稱為特發(fā)性AKI，其病理顯示腎小球病變除糖尿病腎病的表現(xiàn)外，無其它病理形態(tài)學(xué)變化，腎間質(zhì)呈彌漫性水腫，腎小管上皮細(xì)胞可能有局灶性變性、壞死、脫落，可伴再生，但不甚嚴(yán)重，中老年患者常伴小動(dòng)脈透明樣變及彈力層擴(kuò)張。特發(fā)性AKI 的發(fā)生可能與腎間質(zhì)彌漫性水腫壓迫腎小管和（或）大量蛋白管型堵塞腎小管有關(guān)。特發(fā)性AKI患者的臨床特點(diǎn)為：大量蛋白尿，低蛋白血癥（常< 20 g/L），AKI發(fā)生在腎病綜合征發(fā)病后約4周，但無有效循環(huán)血容量不足的臨床表現(xiàn)。

　?。ㄋ模?非糖尿病性腎臟疾?。∟DRD）

　　糖尿病患者可以合并NDRD，并可發(fā)生AKI。糖尿病并發(fā)NDRD已逐漸引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注與重視。一般認(rèn)為，在糖尿病病史超過10年的非選擇性病例中，伴發(fā)原發(fā)性腎小球腎炎的發(fā)病率為3%左右，腎活檢發(fā)現(xiàn)的百分比更高（66.7%）。各種原發(fā)性腎小球疾病均可見于糖尿病患者，包括IgA 腎病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、間質(zhì)性腎炎等， 但在不同人群中， 病理類型分布存在較大差異。歐美人群中膜性腎病是糖尿病最常合并的原發(fā)性腎小球腎炎， 而日本NDRD以輕中度系膜增殖性腎炎最多， 其次是膜性腎病，我國(guó)則以IgA 腎病最多見。這種差異可能與各國(guó)、各地區(qū)腎臟病構(gòu)成不同以及觀察者所采用的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。在以上疾病過程中均可發(fā)生AKI，因此，正確診斷其腎臟病變很重要，特別是有血尿（尤其是肉眼血尿）、大量蛋白尿而無糖尿病性視網(wǎng)膜病變、腎功能出現(xiàn)急劇降低、咯血、皮疹等一些臨床表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)懷疑有NDRD的可能。

　?。ㄎ澹?duì)比劑所致AKI（CI-AKI）

　　隨著介入、多層螺旋CT和三維重建技術(shù)的發(fā)展，對(duì)比劑在診斷治療中得到廣泛應(yīng)用，對(duì)比劑所致AKI這一問題日益突出，已成為院內(nèi)獲得性AKI的第三位發(fā)病原因[17]。CI-AKI是由碘對(duì)比劑引起的急性腎功能減退。目前診斷標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，常用的有血清肌酐造影后48--72 h內(nèi)較造影前升高≥25%，或絕對(duì)值升高≥ 44.2 μmol/L（0.5 mg/dl）。新近，我們前瞻性研究了69例冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影高危人群（對(duì)比劑危險(xiǎn)積分≥6分或估算的腎小球?yàn)V過率≤60 ml/min），結(jié)果顯示AKI發(fā)病率為8.7%。同時(shí)，我們沿用Mehran危險(xiǎn)積分對(duì)于冠脈造影前的患者進(jìn)行AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，發(fā)現(xiàn)CI-AKI發(fā)生率隨對(duì)比劑危險(xiǎn)積分增高而升高。在 CI-AKI 病例中，大多有慢性腎臟病史，其中約半數(shù)是由糖尿病所致。有研究顯示，糖尿病如不伴有腎功能不全，造影劑的使用可不成為危險(xiǎn)因素，但如果伴有腎功能不全，即使輕微，也可成為AKI的危險(xiǎn)因素，加之高齡或有非甾體類抗炎藥物應(yīng)用史、充血性心力衰竭以及脫水等，這些都可成為CI-AKI 危險(xiǎn)因素。最近，一項(xiàng)研究比較了糖尿病與非糖尿病患者發(fā)生CI-AKI 的危險(xiǎn)因素情況，共有290 例行冠脈造影或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療手術(shù)的住院患者入組，結(jié)果顯示，糖尿病患者AKI發(fā)生率明顯高于非糖尿病患者，高膽固醇血癥是其最強(qiáng)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提示糖尿病患者中血脂水平與CI-AKI的發(fā)生密切相關(guān)。

　　（六）其他

　　敗血癥、充血性心力衰竭、高血壓、腎乳頭壞死等都是糖尿病患者常見的并發(fā)癥，在DN時(shí)更易發(fā)生，這些因素均可誘發(fā)或加重AKI的發(fā)生及發(fā)展，尤其是老年患者發(fā)生AKI的危險(xiǎn)更大、預(yù)后更差。

　　三、糖尿病和糖尿病腎病合并AKI的處理

　　糖尿病和DN患者的AKI治療與非糖尿病患者基本相同，但也有其特殊性。血糖控制對(duì)于重癥AKI患者來說十分重要，可有效改善預(yù)后，降低病死率。同時(shí)，也要注意防止低血糖的發(fā)生。另外，AKI 時(shí)，高鉀血癥常見，但在DKA和HNDC時(shí)，總體鉀減少，胰島素使用和葡萄糖輸注也能使血清鉀下降，因此，需定期測(cè)定血鉀，補(bǔ)充鉀時(shí)應(yīng)加倍小心。糖尿病和DN患者出現(xiàn)重癥AKI表現(xiàn)時(shí)，單純藥物治療難以取得滿意的效果，此時(shí)，應(yīng)及時(shí)應(yīng)用血液凈化治療。但是，常規(guī)血液透析的效果不甚理想，主要是由于糖尿病患者存在多種并發(fā)癥，加之重癥患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、神志障礙或脫水等嚴(yán)重并發(fā)癥。連續(xù)性血液凈化（continuous bloodpurification， CBP）具有血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定、血濾器生物相容性好、通透性及吸附能力強(qiáng)等特點(diǎn)。有研究顯示，早期積極的CBP干預(yù)治療DKA合并AKI，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、迅速改善內(nèi)環(huán)境、為補(bǔ)液和營(yíng)養(yǎng)支持及后續(xù)的藥物治療創(chuàng)造條件，能獲得滿意療效，并建議對(duì)于嚴(yán)重DKA合并AKI患者應(yīng)作為首選輔助治療方法。

       目前，AKI的生物標(biāo)志物受到廣泛關(guān)注，如中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、胱抑素C、腎損傷因子1、白介素-8 等，能更早地預(yù)測(cè)AKI的發(fā)生，但如何將這些生物標(biāo)志物應(yīng)用于CBP介入時(shí)機(jī)的判定上是下一步研究的目標(biāo)。同時(shí)目前也缺乏用于AKI或DN合并AKI亞病種的CBP治療劑量的標(biāo)準(zhǔn)。近年來，應(yīng)用腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）治療終末期糖尿病腎病患者明顯增多，事實(shí)上也可用于治療糖尿病及糖尿病腎病合并的AKI。相比血液透析，PD對(duì)中大分子代謝產(chǎn)物的清除作用更占優(yōu)勢(shì)，同時(shí)對(duì)清除體內(nèi)炎性介質(zhì)也具有一定作用，尤其對(duì)AKI 患者，PD較血液透析腎功能恢復(fù)得更快。隨著自動(dòng)化腹膜透析機(jī)進(jìn)入臨床，其對(duì)AKI 的治療優(yōu)勢(shì)更加突出。新近，有研究者對(duì)ICU中150 例AKI患者應(yīng)用大劑量的PD治療，2 L透析液，留腹30 -- 60 min，每天交換18 -- 22 次，總透析劑量36 -- 44 L/d，每周總的尿素清除指數(shù)為3.56。通過對(duì)水分、毒素、蛋白質(zhì)代謝等監(jiān)測(cè)，結(jié)果顯示PD對(duì)水分、毒素的清除效果較好，且死亡率明顯降低?？傊?，PD對(duì)保護(hù)機(jī)體殘余腎功能、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定有非常獨(dú)特的療效。與其它連續(xù)性血液凈化比較，PD不僅技術(shù)簡(jiǎn)單、操作方便、價(jià)格便宜，特別是可以居家治療，故對(duì)糖尿病合并輕至中度AKI患者可作為首選治療方案。

　　四、結(jié)語(yǔ)

　　臨床上，糖尿病及DN患者可發(fā)生AKI，且病情危重，若診治不及時(shí)，預(yù)后差。糖尿病，尤其是DN患者合并AKI時(shí)治療有其特殊性，早期診斷和及時(shí)處理與預(yù)后密切相關(guān)。腎臟替代治療是目前治療重癥DN合并AKI的有效手段，應(yīng)早期和積極應(yīng)用，同時(shí)要關(guān)注其特殊性。筆者認(rèn)為目前仍無可推薦的CBP治療糖尿病及DN合并AKI的最佳時(shí)機(jī)及最佳治療劑量，需進(jìn)一步研究并尋找AKI生物標(biāo)志物用于CBP介入時(shí)機(jī)的判定，同時(shí)前瞻性、大規(guī)模用于AKI暨糖尿病及DN合并AKI的CBP最佳劑量的隨機(jī)對(duì)照研究亟待開展，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。（來源：汪年松， 李軍輝。 糖尿病及糖尿病腎病合并急性腎損傷的診斷和治療[J]. 中華腎病研究電子雜志， 2013（3）：29-32.）