應重視類風濕關(guān)節(jié)炎

　　RA是一種常見的慢性、高致殘性自身免疫病。盡管近些年對本病的研究不斷深入，但由于各地區(qū)學科發(fā)展不均衡，對疾病認知存在差異，誤診誤治現(xiàn)象仍然存在，因此應重視對其流行病學、致殘率及伴發(fā)病等方面的探討，從而引起各級醫(yī)務人員和全社會的關(guān)注。

　　1 RA流行病學現(xiàn)狀

　　RA發(fā)病呈全球性分布，不同國家和地區(qū)患病率不同，為0.18%——1.07%，發(fā)病具有一定種族差異，印第安人高于白種人，白種人又高于亞洲黃種人，而北美及歐洲北部地區(qū)患病率高于南部，顯示了地理環(huán)境和種族遺傳與發(fā)病的相關(guān)性。據(jù)近10年來國外資料顯示，歐美等發(fā)達國家RA患病率呈上升趨勢，約0.5%——1.0%，高于我國，而其他發(fā)展中國家尚缺乏可靠的流行病學資料。

　　值得重視的是，自2009年10月ACR/EULAR頒布RA新的分類標準之后，因其敏感性和檢出率較1987年ACR分類標準提高，RA患病率亦可能隨之變化，這將影響以往人們所享用的流行病學數(shù)據(jù)，因此，掌握新分類標準應用后RA流行病學狀況至關(guān)重要。在我國，繼20世紀80年代由張乃崢教授與國際抗風濕聯(lián)盟（ILAR）合作對我國RA流行病學調(diào)查之后，上海、東北、廣東、山西、山東等地先后進行了規(guī)模不等的區(qū)域性流行病學調(diào)查。Zeng等問對1980-2006年我國各地區(qū)的流行病學調(diào)査進行檢索分析，結(jié)果顯示中國大陸RA患病率為0.2%——0.37%，與大部分亞洲國家及南美患病率相似，但明顯低于白種人，且患者中女性多于男性。最近一項北京地區(qū)大規(guī)模流行病學調(diào)查顯示校正后RA患病率為0.28%，女性是男性患者的6倍，這也表明近30年來中國RA患病率變化不大。

　　然而，在實施新的分類標準之后，我國同樣缺乏新標準指導下的RA流行病學資料，僅有一項河南省漯河地區(qū)針對中老年人群所進行的流行病學調(diào)查是基于此標準，數(shù)據(jù)顯示該地區(qū)的患病率為7.1%，顯著高于以往資料，其中也與被調(diào)查人群為高發(fā)年齡段有關(guān)，但RA新舊分類標準是否會影響流行病學結(jié)果也是值得探討的。我國地域遼闊，民族眾多，生活習慣與環(huán)境不同，故應盡早在多地區(qū)進行流行病學調(diào)查，獲得可信資料，從而為相關(guān)部門制定衛(wèi)生規(guī)劃和RA防治策略提供依據(jù)。

　　2 RA伴發(fā)疾病不容忽視

　　RA是一種長病程甚至是終身性疾病，隨著增齡及病程延伸，與其伴發(fā)疾病的問題也日漸凸顯，這些伴發(fā)疾病一部分與RA本身有一定關(guān)聯(lián)，另一部分可能與藥物、生活方式、環(huán)境等諸多因素有關(guān)。無論其確切發(fā)病機制如何，伴發(fā)病確實增加了RA臨床復雜性及治療難度，影響其預后及轉(zhuǎn)歸，甚至會“角色換位”，成為主要的臨床問題。因而，在RA的診治過程中，應始終警惕、重視其伴發(fā)疾病，適時篩查，并積極妥善處理，必要時多學科協(xié)作診治。

　　2.1心血管疾?。?o:p>

　　近年來，RA所伴發(fā)的血管疾病受到關(guān)注，越來越多的證據(jù)表明RA所伴發(fā)的心血管疾病是RA患者死亡的主要原因。為此，2013年EULAR已明確提出并強調(diào)重視RA患者心血管事件的發(fā)病風險。缺血性心血管疾病最為常見并受到重視。一項基于人口隊列研究顯示RA患者發(fā)生院內(nèi)心肌梗死的風險是非RA患者的3.17倍，發(fā)生無癥狀性心肌梗死的風險是非RA患者的近6倍，由此導致的猝死發(fā)生率隨之增加。我國進行的多中心RA與冠心病危險因素調(diào)查也顯示，RA患者合并冠心病的發(fā)生率為3.5%，顯著高于普通人群。研究證實動脈粥樣硬化斑塊和RA滑膜炎在炎癥和免疫機制方面顯著相似，一方面hs-CRP是心血管事件發(fā)生的獨立危險因素，另一方面IL-6、TNF-a、血管細胞間黏附分子（VCAM）-l等多種致炎因子都與動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程相關(guān)，且炎癥反應可以使穩(wěn)定斑塊變?yōu)椴环€(wěn)定斑塊，這些都增加了RA患者缺血性心血管事件或充血性力衰竭的發(fā)生率，而抗CCP抗體、RF陽性及RA血管炎表現(xiàn)突出者也是心血管事件發(fā)生率增高的危險預測因素。

　　一些傳統(tǒng)的冠心病危險因素如高血壓、血脂異常、糖尿病等，在RA患者中也應引起足夠重視。RA患者高血壓發(fā)生率約52%——73%，高于普通人群，某些炎性細胞因子如IL-17在血管緊張素Ⅱ誘導的高血壓的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，并且NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、來氟米特的應用，以及因關(guān)節(jié)疼痛而引起的情緒緊張、運動減少等共同成為升血壓的因素；RA發(fā)生脂代謝異常大約在51%——68%左右，主要表現(xiàn)為TC、TG、載脂蛋白B等水平升高，HDL-C降低，這些加劇了動脈硬化發(fā)生；而RA患者存在與炎癥水平相應的高胰島素血癥和胰島素抵抗，加之長期應用糖皮質(zhì)激素、體力活動減低等都增加了罹患糖尿病風險，進而成為心血管事件的危險因素。總之，有效控制疾病活動，減輕機體的炎癥狀況，進行生活方式指導（如低鹽、低脂、低熱量飲食，控制體質(zhì)量）等，對于降低RA患者心血管病風險有重要意義。此外，羥氯喹在RA治療中能夠改善血脂和降低疾病活動度，成為RA合并心血管事件的保護性因素，因此，具有高危因素的RA患者是否在治療方案中選擇聯(lián)合羥氯喹也是值得深入觀察的。

　　2.2腫瘤：

　　惡性腫瘤是RA病死率增高的第2位原因，其中霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤明顯增加，亦有發(fā)展為白血病及多發(fā)性骨髓瘤的可能；其次為實體瘤如肺癌、乳腺癌、甲狀腺癌；而吸煙可增加男性患肺癌的危險性。BSRBR研究評估了英國RA患者罹患腫瘤的風險，發(fā)現(xiàn)RA患者腫瘤總體標準化發(fā)生率（SIR）為1.28，高于普通人群。另一項薟萃分析顯示，在美國、澳大利亞、新西蘭等國，其伴發(fā)惡性腫瘤的總體風險增加5%（SIR:1.05）。此外，RA疾病活動程度也與發(fā)生淋巴瘤的風險密切相關(guān)，提示與RA相關(guān)的免疫功能改變提高了發(fā)生淋巴瘤的危險性。關(guān)注伴發(fā)腫瘤風險有利于在RA治療中合理選擇免疫抑制劑、生物制劑，從而在規(guī)避風險、改善RA的預后及轉(zhuǎn)歸、降低其病死率等方面起積極作用。然而，遺憾的是到目前為止，我國尚缺乏RA伴發(fā)惡性腫瘤的流行病學數(shù)據(jù)。

　　2.3感染：

　　RA患者由于自身免疫機能的紊亂、慢性消耗、免疫抑制和糖皮質(zhì)激素的持續(xù)應用，特別是生物制劑的應用，伴發(fā)感染的概率增加，給臨床治療增加了復雜性。據(jù)報道，我國RA患者伴發(fā)醫(yī)院感染的平均感染率為30.98%，主要為泌尿系統(tǒng)和下呼吸道感染，其中多部位感染、重疊感染發(fā)生率為10.70%。我國是結(jié)核感染大國，特別是生制劑應用以來，結(jié)核感染率呈上升趨勢，但我國RA伴發(fā)結(jié)核感染的可靠資料不多。有研究認為盡管抗TNF-a治療特別是英夫利西單抗所導致的結(jié)核感染率增加，但實際上由化學藥物、糖皮質(zhì)激素等治療方案引發(fā)的活動性結(jié)核發(fā)生率也一樣升高。另外，某些病毒感染如帶狀皰疹病毒、肝炎病毒等，在長期應用免疫抑制劑或生物制劑的RA患者中發(fā)生率也有所升高。我國是“乙型肝炎”“丙型肝炎”病毒感染率高的國家之一，病毒復制活躍期相關(guān)的關(guān)節(jié)癥狀有時與RA病情活動頗為相似，易造成混淆，且由于肝功能損害給RA持續(xù)治療也帶來困難，而現(xiàn)階段國內(nèi)也缺少RA伴發(fā)“乙型肝炎”“丙型肝炎”治療及隨訪的相關(guān)數(shù)據(jù)。

　　2.4骨質(zhì)疏松與骨折：

　　骨質(zhì)疏松是RA的基本病理及影像學改變之一，包括局部性和全身性。一項基于RA患者注冊登記研究顯示，在20——70歲的女性患者中，骨礦物質(zhì)密度均明顯下降，其骨質(zhì)疏松的患病率是健康人群的2倍。嚴重的骨質(zhì)疏松增加了RA患者骨折及死亡的風險。我國進行的RA合并骨折的多中心研究發(fā)現(xiàn)，病程長、畸形關(guān)節(jié)數(shù)多、男性、有RA家族史等因素者，其骨折發(fā)生率為8%，以踩、股骨、脊椎等為骨折多發(fā)部位。RA所伴發(fā)骨質(zhì)疏松的原因是多方面的，炎癥活動被認為是骨量丟失的重要因素，多種促炎性細胞因子（如IL-l、TNF-a、IL-6等）可使破骨細胞分化及活性增強，導致骨量丟失增加；應用糖皮質(zhì)激素促使成骨細胞分化減少、破骨細胞生成增加、以及通過抑制腸道及腎小管對鈣的吸收等多方面作用致骨質(zhì)疏松。此外RA患者運動減少、增齡、絕經(jīng)期及低BMI均參與骨質(zhì)疏松的發(fā)生。因此，應及時進行雙能X線檢測骨密度并評估風險適時監(jiān)測骨源性堿性磷酸酶水平，及早發(fā)現(xiàn)RA患者骨丟失及骨折風險，并積極妥善治療。

　　2.5其他：

　　還有一些伴發(fā)疾病如胃十二指腸潰瘍、貧血也較常見，除RA炎癥過程參與其發(fā)生發(fā)展外，也與RA治療藥物尤其是NSAIDs應用有關(guān)，國內(nèi)外有較多數(shù)據(jù)證實環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑和胃黏膜保護劑能夠有效地預防消化性潰瘍的發(fā)生。此外，RA患者伴發(fā)抑郁癥、牙周病的發(fā)病率增加，近些年來也逐漸引起人們關(guān)注，它們發(fā)生發(fā)展往往與RA疾病嚴重程度密切相關(guān)，因此也要根據(jù)伴發(fā)病情況進行適當?shù)膫€體化治療和早期防治。

　　3 RA的高致殘率及疾病負擔應引起高度重視

　　RA是一種進行性發(fā)展的疾病，其關(guān)節(jié)滑膜由患病早期的炎癥，逐漸增殖增厚，血管翳形成，直至關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周圍結(jié)構(gòu)破壞而致殘，嚴重者還伴有關(guān)節(jié)外臟器受累或前述伴發(fā)疾病，導致不良預后。現(xiàn)有的DMARDs藥物只有在發(fā)病早期炎癥階段顯示療效，而一旦滑膜炎進入慢性增殖期，則療效大為遜色。正因如此，臨床上許多患者因早期“失治”而致殘。2006年第2次全國殘疾人抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，RA是目前我國關(guān)節(jié)病所致肢體殘疾的第1位原因。尤其應注意的是，RA的高發(fā)年齡在中年，正值事業(yè)高峰期，是社會勞動主體人群，一旦“失治”致殘，不僅使個人喪失勞動能力、生活質(zhì)量下降、期望壽命降低，還給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔，其危害性遠大于致死性疾病和其他老年病。我國一項21個中心調(diào)查統(tǒng)計顯示RA患者因疾病導致工作能力障礙的占35.2%，部分患者因此病退或更換工作，且體力勞動者、低學歷者更為突出。

　　RA高致殘性除了疾病本身特點所致以外，人們對本病的低認知度也間接推高了致殘率?，F(xiàn)階段，我國大部分人群存在對RA認知度較低，一方面表現(xiàn)為患者對本病的特點及早期正確治療的重要性認識不足，多有輕視、觀望、拖延等不良心態(tài)，常寄希望于止痛藥物、祖?zhèn)髅胤?、中醫(yī)中藥、針灸理療，甚至抗生素等，致使錯失早期治療良機；另一方面表現(xiàn)為風濕專科建設缺位，中小城鎮(zhèn)及其以下的基層農(nóng)村大多未設風濕科，而這些地方生活著我國的大部分人口及大量RA患者，非?？漆t(yī)師對疾病正確治療方法疏于了解，致使患者就醫(yī)困難，在一定程度上造成了RA的“失治”，降低其生活質(zhì)量，增加生活負擔。

　　導致RA