育齡女性由于月經(jīng)、妊娠、分娩、哺乳、避孕等多種原因，成為貧血高發(fā)的特殊人群，而妊娠女性的貧血更為常見。貧血在妊娠各期對母嬰均可造成一定危害，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致妊娠女性和胎兒的死亡，全科醫(yī)師應(yīng)予高度關(guān)注。
妊娠女性貧血的常見原因
貧血作為妊娠期最常見的合并癥，是造成某些不良妊娠結(jié)局的主要病因之一。
臨床最常見的妊娠期貧血為缺鐵性貧血。隨著孕周的增加，妊娠貧血的發(fā)生率往往逐漸增高。
妊娠期血容量增加的特點是血漿增加多于紅細(xì)胞增加， 出現(xiàn)血液稀釋，因此我國妊娠女性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)是紅細(xì)胞計數(shù) <3.5×1012 /L， 血紅蛋白值<100 g/L， 血細(xì)胞比容<0.03。
妊娠期缺鐵性貧血是由于胎禮生長發(fā)育、妊娠女性血容量增加致使紅細(xì)胞數(shù)增多，而妊娠女性對鐵的攝入量未能大幅增加造成。
妊娠晚期女性巨幼細(xì)胞性貧血比例也顯著增加，其主要原因是缺乏葉酸和維生素B12。臨床上以葉酸缺乏所致較多見，以山西、陜西、河南、山東多發(fā)，國內(nèi)發(fā)病率約為0.7%。
人體所需的葉酸，需完全從食物中攝取。女性妊娠期對葉酸的需要量增加，但胃酸分泌減少，胃腸蠕動減弱、功能降低，對葉酸的吸收減少，加之某些妊娠女性的飲食營養(yǎng)不均衡，從而造成葉酸的缺乏。 另外，由于胃酸分泌不足，胃液缺乏糖蛋白(又叫內(nèi)因子)，以致于維生素 B12 不能與之結(jié)合，而使體內(nèi)維生素 B12 缺乏從而引發(fā)巨幼細(xì)胞性貧血。
妊娠女性貧血的表現(xiàn)
缺鐵性貧血的妊娠女性常無明顯誘因下出現(xiàn)乏力、容易疲勞的征象。重癥缺鐵性貧血的妊娠女性除有全身乏力、頭暈、心慌、氣短、腹脹、腹瀉等癥狀外，還會出現(xiàn)如下兩種特殊體征。
① 黏膜組織變化引起的癥狀，臨床可見口腔炎、舌炎、口角淺裂、 胃酸缺乏等;
?、?皮膚和指甲變化，臨床可見皮膚干燥、皺和萎縮，毛發(fā)干燥和脫落，指甲扁平、不光整、脆薄易裂等。
在臨床上缺鐵性貧血應(yīng)主要與鐵粒幼細(xì)胞性貧血相鑒別。
鐵粒幼細(xì)胞性貧血系因血紅蛋白在幼紅細(xì)胞線粒體內(nèi)合成出現(xiàn)障礙，引起鐵利用不良而致貧血， 屬正色素性 (也可以是低色素性) 貧血， 血清鐵升高、 總鐵結(jié)合力下降、 鐵飽和度升高， 與缺鐵性貧血有明顯不同，診療中可加以區(qū)別。
妊娠女性貧血的危害
一般來說，妊娠女性缺鐵性貧血危害主要表現(xiàn)在如下幾個方面。
免疫力下降 由于貧血， 妊娠女性的血漿蛋白濃度低，所產(chǎn)生的抗體少， 巨噬細(xì)胞作用減弱， 從而使免疫力下降，抵抗力差，易發(fā)生感染。血紅蛋白含量越低的產(chǎn)婦， 產(chǎn)后感染的可能性越大。
心臟損害 妊娠女性貧血時， 血液攜氧能力低， 在慢性輕度貧血時不會有什么不適癥狀，但在嚴(yán)重貧血或急性失血過多時，就會出現(xiàn)心跳加快、心輸出量增多、血流加快等癥狀，從而 加重心臟負(fù)擔(dān)。若繼續(xù)發(fā)展，則會發(fā)生心肌缺氧， 導(dǎo)致貧血性心臟病，甚至是充血性心力衰竭。當(dāng)血紅蛋白低于 50 g/L 時，妊娠女性就會出現(xiàn)心肌損害。
對失血的耐受性下降 分娩時，貧血妊娠女性的出血量即使在正常范圍，也可能因耐受性下降而導(dǎo)致休克和死亡。
影響胎兒 由于胎兒是鐵的主要受體組織，在競爭攝取母體血清鐵的過程中， 胎兒組織占優(yōu)勢，而鐵通過胎盤是單向運(yùn)轉(zhuǎn)，不會由胎兒向母體逆向運(yùn)輸，故一般胎兒缺鐵程度不會太嚴(yán)重。但當(dāng)母體嚴(yán)重缺鐵時，則由于血紅蛋白低，攝氧少， 可造成胎兒慢性缺氧，引起胎兒發(fā)育遲緩、新生兒貧血，甚至早產(chǎn)、 死胎。
影響妊娠結(jié)局和方式 貧血產(chǎn)婦易發(fā)生胎膜早破， 可能與產(chǎn)婦抵抗力降低易發(fā)生感染有關(guān)。貧血產(chǎn)婦多有缺血缺氧，故易發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫， 導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加。此外，缺鐵和貧血可通過刺激促皮質(zhì)激素釋放激素的合成 ，增加妊娠期高血壓的危險，若不及時糾正 ，除因胎盤或子宮蛻膜缺氧致使妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險增高外 ，還可引起子宮收縮不良而致產(chǎn)后出血 ，增加產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險。
一般來說，妊娠女性再生障礙性貧血危害主要表現(xiàn)在如下幾個方面。
對妊娠女性的影響 對于再生障礙性貧血的妊娠女性，由于血小?數(shù)量的減少和作用異常，血管壁脆性即通透性增加，可引起鼻衄、胃腸道出血并因周圍血中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及丙種球蛋白減少和淋巴組織萎縮，使患者防御功能低下，可引起產(chǎn)時及產(chǎn)后感染，呼吸道與泌尿道感染，分娩后宮腔內(nèi)胎盤剝離后容易造成出血和感染，甚至引起敗血癥，造成產(chǎn)婦死亡。
對胎兒及新生兒的影響 母體貧血， 胎盤氧供應(yīng)不足，常導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長受限、低體重兒及早產(chǎn)兒的發(fā)生;新生兒發(fā)病率和死亡率均增高;胎死宮內(nèi)的發(fā)生率增加;臨產(chǎn)后胎兒窘迫發(fā)生率可高達(dá)30%，新生兒窒息，缺血缺氧性腦病增多，甚至成死產(chǎn)。胎兒、新生兒缺乏葉酸可引起先天性神經(jīng)管畸形(脊柱裂、無腦兒等)、智力低下及機(jī)體免疫力低下等。再生障礙性貧血妊娠女性，若妊娠期血紅蛋白在60 g/L以上則對胎兒影響不大，分娩后生存的新生兒血象一般正常， 有時有輕度貧血，但并不會發(fā)生再生障礙性貧血。
妊娠女性貧血的治療
由于妊娠女性特殊生理改變，缺鐵性貧血的治療上有以下特點。
口服鐵劑的選擇 妊娠期間宜選用胃腸道反應(yīng)小、口服吸收率高的多糖鐵復(fù)合物。
肉注射鐵制劑的選擇 應(yīng)用于妊娠后期重度缺鐵性貧血或患者因嚴(yán)重的腸道反應(yīng)而不能接受口服治療者。常用的是右旋糖酐鐵或山梨醇鐵肌肉注射。
輸血治療 多數(shù)缺鐵性貧血的妊娠女性經(jīng)補(bǔ)充鐵劑后臨床癥狀及血象很快改善，不需要輸血;對重度貧血的妊娠女性，妊娠足月面臨分娩處理， 須盡快提高血液中血紅蛋白含量，必要時應(yīng)給予輸血處理。
小結(jié)
貧血是以血循環(huán)中紅細(xì)胞數(shù)目或功能性血紅蛋白總量減少為特征， 由于病因不同， 貧血對妊娠的影響也有所不同。若獲得貧血包括缺鐵性貧血、失血、維生素 B12和葉酸缺乏等， 不但孕期可采取預(yù)防性治療， 而且診斷明確后可予對癥治療及加強(qiáng)營養(yǎng)， 效果較好;而嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病， 如再生障礙性貧血和溶血性疾病等對母兒危害大;先天性貧血是由于基因突變影響了紅細(xì)胞生成或壽命縮短的結(jié)果， 包括鐮狀紅細(xì)胞貧血、地中海貧血和異常血紅蛋白病， 不但妊娠期發(fā)生不良結(jié)局， 而且可能造成新生兒遺傳性貧血。
因而妊娠期進(jìn)行貧血篩查， 作出病因診斷及針對性處理是非常必要的。對獲得性貧血者只需給予預(yù)防和對癥治療;嚴(yán)重的血液系統(tǒng)疾病則需要產(chǎn)科和內(nèi)科醫(yī)師共同診治，女性才可能完成妊娠和分娩;而對遺傳性貧血則需進(jìn)一步宮內(nèi)診斷， 決定胎兒的取舍。因此妊娠期進(jìn)行貧血篩查，作出病因診斷及針對性處理是非常必要的，值得推廣。（來源：醫(yī)脈通）
作者：上海市同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院婦產(chǎn)科 邵凌云
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