怡諾思150mg*7粒*2板

警示語

自殺傾向和抗抑郁藥物 對抑郁癥（MDD）和其它精神障礙的短期臨床試驗結(jié)果顯示，與安慰劑相比，抗抑郁藥物增加了兒童、青少年和青年（<24歲）患者自殺的想法和實施自殺行為（自殺傾向）的風險。任何人如果考慮將怡諾思?緩釋膠囊或其它抗抑郁藥物用于兒童、青少年或青年（<24歲），都必須在其風險和臨床需求之間進行權(quán)衡。短期的臨床試驗沒有顯示出，與安慰劑相比年齡大于24歲的成年人使用抗抑郁藥物會增加自殺傾向的風險；而在年齡65歲及以上的成年人中，使用抗抑郁藥物后，自殺傾向的風險有所降低。抑郁和某些精神障礙本身與自殺風險的增加有關，必須密切觀察所有年齡患者使用抗抑郁藥物治療開始后的臨床癥狀的惡化、自殺傾向、行為的異常變化。應建議家屬和看護者必須密切觀察并與醫(yī)生進行溝通。怡諾思?緩釋膠囊未被批準用于兒童患者（見[注意事項]-警告，臨床癥狀的惡化和自殺風險，[注意事項]-患者用藥信息，和[兒童用藥]）。

藥品名稱

藥品名稱：鹽酸文拉法辛緩釋膠囊 商品名稱：怡諾思
英文名稱：VenlafaxineHydrochlorideSRCapsules
漢語拼音：YansuanWenlafaxinHuanshijiaonang

成份

本品主要成份為鹽酸文拉法辛 化學名稱：(R/S)-1-[2-(二甲胺)-1-(4-甲氧苯基)乙基]環(huán)己醇鹽酸鹽。 化學結(jié)構(gòu)式： 分子式：C17H27NO2·HCl 分子量：313.87

性狀

本品為硬膠囊，內(nèi)含白色到類白色球形小丸。

適應癥

本品適用于治療各種類型抑郁癥（包括伴有焦慮的抑郁癥）及廣泛性焦慮癥。 各種類型抑郁癥 本品推薦用于治療各種類型抑郁癥。 本品治療符合診斷與統(tǒng)計手冊第三版（修訂版）（DSM-III-R）或診斷與統(tǒng)計手冊第四版（DSM-IV）診斷標準的門診成年抑郁癥患者的療效已在8周和12周的對照研究中得到確定（見[臨床試驗]）。 一次抑郁發(fā)作（DSM-IV）是指明顯和相對持久（在2周時間內(nèi)的幾乎每一天）的抑郁情緒伴有對幾乎所有活動興趣減退和愉快感的缺失，與其平時的表現(xiàn)明顯不同，同時在2周的時間內(nèi)具有以下9項癥狀中的5項：抑郁情緒、日?；顒又械拿黠@興趣減退和愉快感缺失、體重和食欲的明顯變化、失眠或睡眠過多、精神運動性激越或遲滯、疲勞、自責自罪或無價值感、思維遲緩和注意力難以集中以及自殺意念和自殺行為。 廣泛性焦慮癥（GAD） 本品推薦用于治療廣泛性焦慮癥患者。日常應激相關的焦慮和神經(jīng)質(zhì)一般不需要應用抗焦慮藥。 在為期8周和6個月的安慰劑對照研究證實本品對符合DSM-IV診斷標準的GAD患者有效（見[臨床試驗]）。 廣泛性焦慮癥（DSM-IV）是指維持至少6個月難以控制的過分焦慮和擔心（預期）。至少具有以下6項癥狀中的3項：坐立不安和神經(jīng)質(zhì)、容易疲勞、難以集中注意力或頭腦空白、易怒、肌肉震顫和睡眠障礙。 盡管為期6個月的臨床研究證實本品對廣泛性焦慮癥患者有效，但當醫(yī)生選擇怡諾思?緩釋膠囊作為長期治療時應該定期評估藥物對患者的長期療效（見[用法用量]）。

規(guī)格

（1）75mg（2）150mg（以文拉法辛計）

用法用量

本品應該在早晨或晚間一個相對固定時間和食物同時服用，每日一次。膠囊應該整體服下避免分開、壓碎、咀嚼或溶解后服用，也可以仔細打開膠囊將內(nèi)容物放于一勺蘋果沙司中，這個藥物/食物的混合物應不嚼很快咽下，接著喝一杯水保證完全服下。 初始治療 各種類型抑郁癥 對于多數(shù)患者，推薦本品的起始劑量為每天75毫克，單次服藥。在怡諾思?緩釋膠囊治療門診中度抑郁癥患者的臨床研究中，起始劑量為每天75毫克。對某些新發(fā)病患者，在調(diào)整劑量增至每日75毫克前，可能更適于每日37.5毫克起始治療4至7天。雖然劑量和抗抑郁作用的關系未能充分探討，但一些患者對每天75毫克的劑量無效時可能在劑量提高到最大約每天225毫克有效，因為在大部分患者文拉法辛和主要代謝產(chǎn)物到第4天達到穩(wěn)態(tài)濃度，如果必要可以在4天以上的間隔，以增量可達75毫克/日的幅度加量。在評估療效的研究中，允許在2周以上的間隔進行藥物的滴定，平均劑量約為每天140～180毫克（見[臨床試驗]）。 尚不知對較嚴重的抑郁癥患者是否應使用高于每天225毫克劑量的本品，目前尚缺乏本品劑量高于每天225毫克的經(jīng)驗（見[注意事項]-用于有伴發(fā)疾病的患者）。 廣泛性焦慮癥 對于多數(shù)患者，推薦本品的起始劑量為每天75毫克，單次服藥。在本品治療門診廣泛性焦慮癥療效的臨床研究中，起始劑量為每天75毫克最大劑量為每天225毫克。對某些新發(fā)病患者，在調(diào)整劑量增至每日75毫克前，可能更適于每日37.5毫克起始治療4至7天。雖然在固定劑量的研究中未能明確證實治療GAD的量效關系，但一些患者對每天75毫克的劑量無效時可能在劑量提高到約每天225毫克有效，如果必要可以在4天以上的間隔，以增量可達75毫克/日的幅度加量（見[注意事項]-用于有伴發(fā)疾病的患者）。 從鹽酸文拉法辛常釋片換用緩釋膠囊 當前應用鹽酸文拉法辛常釋片治療的抑郁癥患者可以換用每日治療劑量幾乎等同的緩釋膠囊，如服用37.5mg文拉法辛每日兩次，可換用75mg的緩釋膠囊，每日一次。必要時需要根據(jù)患者的個體情況進行調(diào)整。 特殊人群 對孕期后3個月的孕婦的治療 在第7孕月以后暴露于本品、其它5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）的新生兒，其需要呼吸支持、胃管喂養(yǎng)和延長住院等并發(fā)癥的發(fā)生率增加（見[孕婦及哺乳期婦女用藥]）。在孕期的后3個月使用本品時醫(yī)生應仔細權(quán)衡利弊，需要考慮減量。 肝功能不全患者 肝硬化和輕至中度肝功能不全的患者與健康者相比，文拉法辛和O-去甲基文拉法辛（ODV）的清除半衰期延長、清除率下降（見[藥代動力學]），對于輕度至中度肝功能不全的患者每日總劑量必須減少50％。對于有些患者，甚至有必要將劑量減少50％以上。因為肝硬化患者的藥物清除率有較大個體差異，個體化用藥較合適。 腎功能不全患者 腎功能不全患者（GFR=10~70mL/min）與健康者相比，文拉法辛的清除率下降、文拉法辛和ODV的清除半衰期延長（見[藥代動力學]），每日總劑量必須減少25％～50％。接受透析治療的患者，每日總劑量必須減少50％。因為腎功能不全患者的藥物清除率有較大個體差異，對于某些患者應當個體化用藥。 兒童 尚無18歲以下患者適用本品的安全性和有效性的數(shù)據(jù)。 老年患者 老年患者無需因為年齡調(diào)整劑量。然而如同用于抑郁癥和GAD的其它藥物，老年患者用藥應謹慎，劑量應個體化，如果需要增加劑量，應仔細監(jiān)測患者情況。 維持治療 尚無來自于對照研究肯定的依據(jù)表明怡諾思?緩釋膠囊治療抑郁癥和GAD時需要治療多長時間。一般認為在治療抑郁癥的急性癥狀有效后，需要藥物鞏固治療數(shù)月或更長時間。在1項研究中，本品治療8周有效的患者，隨機分為安慰劑治療組、與先前治療劑量相同的怡諾思?緩釋膠囊（每天上午75、150或225毫克）治療組，維持治療26周證實了本品的長期療效。 根據(jù)這些有限的資料，還不知道本品維持治療的劑量是否應等于初始治療的有效劑量。治療中應定期重新評估維持治療的必要性和合適的劑量。 本品在為期6個月的臨床研究中顯示對于GAD患者的治療有效。對于本品治療有效的GAD患者繼續(xù)用藥的必要性應該定期重新評估。 停用本品 和本品、其它SNRIs和SSRIs停藥相關的癥狀已有報告（見[注意事項]）。當患者停藥時應注意監(jiān)測這些癥狀，盡可能推薦逐漸減量而不是突然停藥。如果使用文拉法辛超過6周，建議逐漸減量時間最少要多于兩周。如果在減藥或停藥過程中出現(xiàn)不能耐受的反應，可以考慮恢復至先前的處方劑量，以后醫(yī)生可以再以更慢的速度減藥。在本品的臨床研究中常以每1周減少日劑量75毫克逐漸減藥，臨床上可依據(jù)劑量、療程和患者個體差異決定逐漸減量的時間。 與單胺氧化酶抑制劑（MAOI）換用 至少停用MAOI14天以后才能開始使用本品，另外，至少停用本品7天以后才能開始MAOI的治療（見[禁忌]和[注意事項]-警告）。

不良反應

按CIOMS不良反應發(fā)生率的分類，對不良反應列表如下： 非常常見≥10％ 常見：≥1％和<10％ 少見：≥0.1％和<1％ 罕見：≥0.01％和<0.1％ 非常罕見：<0.01％ 未知發(fā)生率：從已有的數(shù)據(jù)中無法估計 身體各系統(tǒng)不良反應 全身癥狀 常見：乏力/疲勞，寒戰(zhàn)； 少見：血管性水腫，光過敏反應； 非常罕見：過敏反應； 心血管系統(tǒng) 常見：高血壓，血管擴張（多為潮紅），心悸； 少見：低血壓，直立性低血壓，心動過速； 非常罕見：心電圖QT間期延長，心室纖維性顫動，室性心動過速（包括torsadedepointes綜合征）； 消化系統(tǒng) 非常常見：惡心，口干 常見：食欲下降，便秘，嘔吐； 少見：夜間磨牙，腹瀉； 非常罕見：胰腺炎； 血液和淋巴系統(tǒng) 少見：瘀斑，出血（粘膜出血），胃腸道出血； 罕見：出血時間延長，血小板減少癥； 非常罕見：血液疾?。ò＜毎狈?，再生障礙性貧血，中性白細胞減少癥和全血細胞減少）； 代謝和營養(yǎng) 常見：血膽固醇增高（特別是延長使用及可能的高劑量），體重減輕； 少見：肝功能檢測異常，低鈉血癥，體重增加； 罕見：肝炎，抗利尿激素分泌異常綜合征； 非常罕見：血液催乳素增加； 肌肉骨骼 非常罕見：橫紋肌溶解； 神經(jīng)系統(tǒng) 非常常見：頭痛，頭暈 常見：夢境異常，性欲下降，肌張力增加，失眠，神經(jīng)質(zhì)，感覺異常，鎮(zhèn)靜，震顫，意識模糊狀態(tài)，嗜睡，人格解體； 少見：情感淡漠，幻覺，肌陣攣，激越，協(xié)調(diào)障礙，平衡障礙，暈厥，靜坐不能/精神運動性不安，現(xiàn)實感喪失，輕躁狂； 罕見：驚厥，躁狂發(fā)作，神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征，5－羥色胺綜合征； 非常罕見：譫妄;錐體外系反應（包括肌張力障礙，運動障礙），遲發(fā)性運動障礙； 未知發(fā)生率：自殺意念和行為、眩暈、攻擊 呼吸系統(tǒng) 常見：呵欠； 少見：呼吸困難； 非常罕見：肺嗜酸細胞增多癥； 皮膚 非常常見：多汗（包括夜汗）； 少見：皮疹，脫發(fā)，血管性水腫； 非常罕見：多形性紅斑，StevensJohnson綜合征，瘙癢，蕁麻疹； 未知發(fā)生率：中毒性表皮壞死松解癥 特殊感覺 常見：眼調(diào)節(jié)異常，瞳孔擴大，視覺障礙（包括視物模糊），耳鳴； 少見：味覺障礙； 非常罕見：閉角型青光眼； 泌尿生殖系統(tǒng) 常見：射精異常，性快感缺失，勃起功能障礙，排尿困難（多為排尿躊躇），與出血增加或者不規(guī)則出血相關（例如，月經(jīng)過多，子宮不規(guī)則出血）的月經(jīng)失調(diào)，尿頻； 少見：異常高潮（女性），尿潴留； 罕見：尿失禁； 文拉法辛被突然停用、劑量降低或逐漸減少時，有報告以下的癥狀：輕躁狂、焦慮、激越、神經(jīng)質(zhì)、意識模糊、失眠或其它睡眠干擾、疲勞、嗜睡、感覺異常、頭暈、驚厥、眩暈、頭痛、流行性感冒樣癥狀、耳鳴、協(xié)調(diào)和平衡障礙、震顫、出汗、口干、厭食、腹瀉、惡心或嘔吐。在上市前的研究中，絕大多數(shù)的停藥反應是輕度的并且無需治療即可恢復。 兒童患者 總體而言，文拉法辛在兒童/青少年（6-17歲）中的不良反應與成人相似。例如：可出現(xiàn)食欲下降、體重減輕、血壓升高和膽固醇升高。 在兒童的臨床試驗中，觀察到有自殺意念的不良反應發(fā)生。另外敵意和自傷的報告也增多，自傷尤見于抑郁癥患者。 特別地，還可見以下不良事件：消化不良、腹痛、激越、淤斑、鼻衄和肌痛。

禁忌

禁用于對鹽酸文拉法辛或任何賦形劑過敏的患者。 禁用于同時服用MAOIs的患者：在停用MAOIs后至少14天內(nèi)不得開始使用文拉法辛，對于可逆性單胺氧化酶抑制劑，此間期可相應縮短（參考可逆性單胺氧化酶抑制劑的說明書）；停用文拉法辛至少7天后方可開始以MAOIs進行治療。

注意事項

警告： 臨床癥狀的惡化和自殺風險 患有抑郁癥的成年和兒童患者，無論是否服用抗抑郁藥物，他們的抑郁癥都有可能惡化，并有可能出現(xiàn)自殺意念和自殺行為以及行為異常變化，這種風險一直會持續(xù)到病情發(fā)生明顯緩解時為止。已知抑郁和某些精神障礙與自殺風險有關，并且這些精神障礙本身為自殺的最強的預兆。然而，長期以來一直有這些的擔憂：在某些患者治療早期，抗抑郁藥物可能對誘導抑郁癥狀惡化，以及產(chǎn)生自殺意念、行為中起著作用?？挂钟羲幬铮⊿SRIs和其他）短期安慰劑對照研究匯總分析顯示，在患有抑郁癥（MDD）和其它精神障礙的兒童、青少年和青年（18-24歲）中，與安慰劑相比，抗抑郁藥物增加了產(chǎn)生自殺想法和實施自殺行為（自殺意念、行為）的風險。但短期的臨床試驗沒有顯示，在年齡大于24歲的成年人中，與安慰劑相比，使用抗抑郁藥物會增加自殺意念、行為的風險；在年齡65歲及以上的成年人中，使用抗抑郁藥物后，自殺意念、行為的風險有所降低。 在患有抑郁癥、強迫癥（OCD）或其它精神障礙的兒童和青少年中進行的安慰劑對照試驗（共計24項短期臨床試驗，9種抗抑郁藥物，包括愈4400例患者）和在患有抑郁癥或其它精神障礙的成年患者中進行的安慰劑對照試驗（共計295項短期臨床試驗（中位持續(xù)時間為2個月），11種抗抑郁藥物，愈77000例患者），各種藥物引起的自殺意念、行為的風險有很大的差異，但是大部分的藥物研究顯現(xiàn)出較年輕患者自殺意念、行為風險增加的趨勢。在各個不同的適應癥中，自殺意念、行為的絕對風險不同，在抑郁癥中的絕對風險最高。雖然在各個適應癥中的絕對風險有所不同（藥物和安慰劑相比），但是，在不同適應癥的年齡層中的風險相對穩(wěn)定。表1提供了風險差異（每1000名患者中藥物和安慰劑治療產(chǎn)生的自殺意念、行為風險差異的例數(shù)）。 在兒童臨床試驗中沒有自殺事件發(fā)生。在成人臨床試驗中有自殺事件的發(fā)生，但是發(fā)生的數(shù)量不足以對藥物在自殺中的影響做出結(jié)論。 自殺意念、行為的風險在長期用藥過程中（如幾個月后）是否會延續(xù)尚不可知。但是，從在成年抑郁癥患者中進行的安慰劑對照的維持治療臨床試驗的證據(jù)充分顯示，使用抗抑郁藥物可以延緩抑郁癥的復發(fā)。 無論治療哪種適應癥，對接受抗抑郁藥物治療的所有患者，都應當適當監(jiān)察和密切觀察其臨床癥狀惡化、自殺傾向以及行為變化異常情況。尤其在藥物最初治療的數(shù)月內(nèi)，及增加或減少劑量的時候。 用抗抑郁藥物治療患有抑郁癥、其它精神病性或非精神病性障礙的成年和兒童患者時，可以出現(xiàn)下列癥狀：焦慮、激越、驚恐發(fā)作、失眠、易激惹、敵意、攻擊性、沖動、靜坐不能（精神運動性不安）以及輕躁狂和躁狂。雖然尚未建立這些癥狀的出現(xiàn)與抑郁癥的惡化和／或自殺沖動的產(chǎn)生之間的因果關系，但注意到了這些癥狀的出現(xiàn)可能是產(chǎn)生自殺傾向的先兆。 當患者的抑郁癥狀持續(xù)惡化，出現(xiàn)自殺傾向，或出現(xiàn)可能是抑郁癥狀惡化或自殺傾向的先兆癥狀時，應當仔細考慮包括可能中止藥物治療在內(nèi)的治療方案調(diào)整。如果這些癥狀是嚴重的、突發(fā)的、或與患者當前癥狀不符合時更應如此。 如果決定中止治療，劑量應當盡快遞減，但需意識到突然停藥可能會引起某些癥狀（參見[注意事項]和[用法用量]，停止本品治療中的風險描述）。 用抗抑郁藥物治療患有抑郁癥或其它精神病性或非精神病性障礙的兒童患者時，應當提醒家屬以及看護者有必要監(jiān)察患者是否出現(xiàn)激越、易激惹、行為異常變化、其它以上提及的癥狀以及出現(xiàn)自殺傾向的情況，一旦出現(xiàn)，立即向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士匯報這些癥狀。家屬以及看護者應當每日對患者進行以上監(jiān)察。使用怡諾思?緩釋膠囊時，處方應當從最小量開始，并配合良好的患者管理，以減少過量用藥的危險。 雙相情感障礙患者的篩查： 抑郁發(fā)作可能是雙相情感障礙的初期表現(xiàn)。一般認為（雖然未通過對照試驗明確），單用抗抑郁藥物治療這類發(fā)作可能增加具有雙相情感障礙危險患者的混合型／躁狂發(fā)作的可能性。尚不明確以上提及的癥狀是否意味著可能出現(xiàn)這種轉(zhuǎn)變。然而，在用抗抑郁藥物開始治療之前，應當對有抑郁癥狀的患者進行充分的篩查，以確定他們是否具有雙相情感障礙的危險；該篩查應當包括自殺家族史，雙相情感障礙和抑郁癥家族史在內(nèi)詳細的精神病史。應當注意怡諾思?緩釋膠囊未經(jīng)批準用于治療雙相情感障礙的抑郁發(fā)作。 對使用文拉法辛的所有患者應當給予適當監(jiān)測和密切觀察臨床癥狀惡化和自殺行為，應當提醒患者、家人以及看護者警惕患者是否出現(xiàn)焦慮、激越、驚恐發(fā)作、失眠、易激惹、敵意、攻擊性、沖動、靜坐不能（精神運動性不安）、輕躁狂、躁狂、其它行為異常變化、抑郁癥狀惡化以及出現(xiàn)自殺傾向的情況，尤其在開始治療或者是改變劑量或改變劑量方案期間。必須考慮可能存在自殺企圖的風險，尤其對抑郁癥患者，應當給予最小包裝量（即盒數(shù)）的藥物，同時對患者進行有效管理，以減少過量的風險（見[兒童用藥]和[不良反應]）。 已知自殺行為預示著抑郁癥和其他某些精神疾病的風險，反之這些疾病本身也是自殺的高危因素。匯總分析短期、安慰劑對照試驗顯示治療抑郁癥和其他精神疾病時，抗抑郁藥物（SSRIs和其它）會增加兒童、青少年和青年（18-24歲）的自殺風險。短期的對照試驗研究未顯示在24歲以上的成人中使用抗抑郁藥物，自殺的風險與安慰劑相比有所增加。在65歲及以上的成人中使用抗抑郁藥物，自殺的風險與安慰劑相比有所減少。 類似其它5-羥色胺能藥物，使用文拉法辛治療尤其是在合并使用其它作用于5-羥色胺遞質(zhì)系統(tǒng)的藥物（包括SSRIs、SNRIs和曲坦）、或可能損害5-羥色胺代謝的藥物（包括MAOIs，例如：亞甲藍）或抗精神病藥或其他多巴胺拮抗劑時，可能會發(fā)生潛在威脅生命的5-羥色胺綜合征或神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征（NMS）樣反應。5-羥色胺綜合征可能包括精神狀態(tài)改變（例如：激越、幻覺和昏迷）、自主神經(jīng)不穩(wěn)定（例如：心動過速、血壓不穩(wěn)和高熱）、神經(jīng)肌肉失常（例如：反射亢進、平衡失調(diào)）和/或胃腸道反應（例如：惡心、嘔吐和腹瀉）。5-羥色胺綜合征最嚴重的表現(xiàn)形式和NMS相似，包括高熱、肌僵硬、伴有可能生命體征快速波動的自主神經(jīng)不穩(wěn)定和精神狀態(tài)改變。（見[藥物相互作用]-5-羥色胺綜合征）。 如果臨床上有合理需要，要合并使用文拉法辛和其他能影響5-羥色胺能和/或多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的藥物，建議仔細觀察病人，尤其在治療初始和劑量增加階段。 不建議合并使用文拉法辛和5-羥色胺前體（如：色氨酸補充劑）。 與單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）潛在的相互作用 如果停用MAOIs不久后開始文拉法辛治療，或停用文拉法辛不久就開始MAOIs治療，可能會發(fā)生不良反應、有時甚至是嚴重不良反應。這些不良反應包括震顫、肌痙攣、多汗、惡心、嘔吐、潮紅、頭暈、伴有類似于惡性綜合征的高熱、癲癇發(fā)作、以至死亡。已有關于藥理作用類似于怡諾思?緩釋膠囊的其它抗抑郁藥合并MAOIs產(chǎn)生嚴重、甚至致死性的不良反應報告。如MAOIs合并SSRIs類藥物，這些不良反應還包括：高熱、強直、肌痙攣和生命體征不穩(wěn)定、精神狀態(tài)的改變（包括極度的激越，逐漸進展為譫妄和昏迷）。有報告在三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）合并MAOIs治療的一些病例中出現(xiàn)惡性綜合征（嚴重高熱、癲癇發(fā)作），有時可以致命。在停用TCAs后很快使用MAOIs治療的患者中也有類似報告。尚無合并使用文拉法辛和MAOIs的人體和動物研究，因為文拉法辛同時抑制是去甲腎上腺素和5-HT的再攝取，因此怡諾思?緩釋膠囊不能與MAOIs同時服用，在至少停用MAOIs14天后，才能使用本品，或者至少停用本品7天后，才能使用MAOIs。 5-羥色胺綜合征 類似其它5-羥色胺能藥物，使用文拉法辛治療時，可能發(fā)生5-羥色胺綜合征（一種有潛在生命威脅的情況），尤其是在與其它可能作用于5-羥色胺遞質(zhì)系統(tǒng)的藥物合用時（包括曲坦，SSRIs、SNRIs，鋰鹽、西布曲明、圣約翰草[金絲桃屬植物提取物]，芬太尼及其類似物，曲馬多，美沙芬，他噴他多，哌替啶，美沙酮和噴他佐辛），與損害5-羥色胺代謝的藥物包括MAOIs，例如亞甲藍合用時，與5-羥色胺前體物質(zhì)（如：色氨酸補充劑）合用時，與抗精神病藥物或與其他多巴胺拮抗劑合用時。 5-羥色胺綜合征可能包括精神狀態(tài)的改變（例如，激越、幻覺、昏迷）、自主神經(jīng)不穩(wěn)定（例如，心動過速、血壓不穩(wěn)、高熱）、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)失調(diào)（例如，反射亢進、動作失調(diào)）和/或胃腸道癥狀（例如，惡心、嘔吐、腹瀉）。最嚴重的5-羥色胺綜合征與抗精神病藥物惡性綜合征的表現(xiàn)相似，包括高熱、肌肉強直、自主神經(jīng)不穩(wěn)定可能伴有生命體征的快速波動，以及精神狀態(tài)的改變。（見[藥物相互作用]）。 禁止本品與MAIOs合用治療抑郁癥（見[禁忌]和[注意事項]-警告，與單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）潛在的相互作用）。 如果臨床上有合理需要，要合并使用文拉法辛和某種SSRI、SNRI或5-羥色胺受體激動劑（曲坦），建議密切觀察患者情況，尤其在治療初期和增加劑量時（見[藥物相互作用]）。 不推薦合并使用文拉法辛和5-羥色胺前體物質(zhì)（如：色氨酸補充劑）（見[藥物相互作用]）。 閉角型青光眼 對于解剖結(jié)構(gòu)中房角狹窄的、未進行明確的虹膜切除術的患者，使用多種抗抑郁藥物（包括本品）后出現(xiàn)的瞳孔擴大可能會引起房角關閉所致的青光眼發(fā)作。 持續(xù)性高血壓 文拉法辛的治療與部分患者持續(xù)的血壓升高有關（定義為臥位舒張壓（SDBP）≥90mmHg，并且連續(xù)3次血壓監(jiān)測高于基線血壓10mmHg，見表2）。 在對符合持續(xù)性高血壓標準的服用怡諾思?（常釋）患者分析顯示，使用怡諾思?（常釋）發(fā)生持續(xù)性高血壓的發(fā)生率與劑量增加有關（見表3）。 為了充分評價在高劑量下的血壓持續(xù)性升高的發(fā)生率，進行了接受平均劑量大于300mg/天怡諾思?緩釋膠囊的研究，但病例數(shù)較少。 表2.怡諾思?緩釋膠囊上市前根據(jù)不同的適應癥劃分，發(fā)生臥位舒張壓（SDBP）持續(xù)升高的數(shù)目（％） 上市前本品治療抑郁癥患者的研究中，有0.7％(5/705)的患者由于血壓的升高而中止治療，其中大部分患者是中度的血壓升高（SDBP升高12到16mmHg）。在治療GAD的2項研究中，在8周或6個月的隨訪期內(nèi)分別有0.7％(10/1381)和1.3％(7/535)的患者由于血壓的升高而中止，其中大部分患者是中度的血壓升高（8周時SDBP升高12到25mmHg，6個月時升高8到28mmHg）。 持續(xù)的SDBP升高會產(chǎn)生不利的后果，在上市后的研究中，有報告需要立刻治療的高血壓發(fā)生，在使用文拉法辛進行治療前，必須對已有的高血壓進行控制。推薦在使用怡諾思?緩釋膠囊治療的患者中應定期監(jiān)測血壓。對于使用文拉法辛治療后出現(xiàn)持續(xù)性血壓升高的患者，應考慮減藥或停止治療。 收縮壓和舒張壓升高 在安慰劑對照的上市前研究中，平均血壓的變化見表4仰臥位收縮壓和舒張壓的平均變化。在不同的適應癥間，在怡諾思?緩釋膠囊治療的患者中證實仰臥位收縮和舒張壓與劑量的增加相關。 表4.安慰劑對照臨床試驗中，不同適應癥、試驗持續(xù)時間和劑量組的仰臥位收縮壓和舒張壓與基線相比的平均變化 在抑郁癥和廣泛性焦慮癥的所有臨床試驗間，接受怡諾思?緩釋膠囊治療的患者仰臥位舒張壓升高≥15mmHg的占1.4％（舒張壓≥105mmHg），而安慰劑為0.9％。同樣的接受怡諾思?緩釋膠囊治療的患者仰臥位收縮壓升高≥20mmHg的占1％（收縮壓≥180mmHg），而安慰劑為0.3％。 一般注意事項： 停用本品 對于使用文拉法辛治療的患者停藥時應系統(tǒng)評估其停藥癥狀，包括文拉法辛治療GAD的臨床研究的前瞻性分析和治療抑郁癥的回顧性調(diào)查的結(jié)果。當患者突然的停藥或高劑量藥物減少時會出現(xiàn)一些新的癥狀，出現(xiàn)的頻率隨著藥物的劑量和治療時間的增加而增高。報告的癥狀包括：激越、厭食、焦慮、意識模糊、協(xié)調(diào)和平衡障礙、腹瀉、頭暈、口干、情緒煩躁、肌束震顫、疲勞、頭痛、輕躁狂、失眠、惡心、神經(jīng)質(zhì)、惡夢、感覺異常（電擊樣感覺）、嗜睡、出汗、震顫、眩暈和嘔吐。 在本品、其它SNRIs和SSRIs上市后陸續(xù)有一些停藥后不良事件自發(fā)的報告，尤其在突然停藥時?？梢姡呵榫w煩躁、易激惹、激越、頭暈、感覺異常（如電擊感）、焦慮、意識模糊、頭痛、昏睡、情緒不穩(wěn)定、失眠、輕躁狂、耳鳴和癲癇發(fā)作等。以上表現(xiàn)一般為自限性，也有嚴重停藥反應的報告。 當患者停用本品時，應注意監(jiān)測這些可能出現(xiàn)的停藥癥狀。推薦任一劑型的文拉法辛均應逐漸減量，避免突然停藥，并且對患者進行監(jiān)控。如果在減藥和停藥過程中出現(xiàn)難以耐受的癥狀時，可以考慮恢復至先前治療劑量，隨后醫(yī)生再以更慢的速度減藥（見[用法用量]）。 失眠和神經(jīng)質(zhì) 在本品短期治療抑郁癥和GAD時，與安慰劑相比，常引起失眠和神經(jīng)質(zhì)。見表5。 表5.治療抑郁癥和GAD的安慰劑對照研究中失眠和神經(jīng)質(zhì)的發(fā)生率 在使用本品治療抑郁癥時，患者分別由于失眠和神經(jīng)質(zhì)導致停藥的發(fā)生率均為0.9％。 在本品治療GAD的研究中，在治療8周以上的患者中由于失眠和神經(jīng)質(zhì)導致停藥的發(fā)生率分別為3％和2％，在治療6個月以上的患者中分別為2％和0.7％。 體重的變化 成年患者：臨床研究顯示有7％接受本品和2％接受安慰劑治療的抑郁癥患者體重下降超過5％。因為體重下降而停藥的患者比例為0.1％。在與安慰劑對照治療GAD的研究中，6個月后本品組和安慰劑組分別有3％和1％的患者體重下降超過7％。隨訪至8周時有0.3％服用本品的GAD患者因為體重下降停藥。 文拉法辛合并減肥藥（如芬特明）的療效和安全性尚未明確，建議不合并使用文拉法辛和減肥藥。文拉法辛也未批準單獨或合并用于降低體重的治療。 兒童患者：兒童患者接受本品治療有體重下降的報告。對于4項怡諾思?緩釋膠囊雙盲、安慰劑對照可變劑量治療抑郁癥為期8周的臨床研究的匯總分析顯示，本品治療的患者體重平均下降0.45kg(n=333),安慰劑組患者的體重下降為0.77kg（n=333）。在抑郁癥和GAD的患者的治療中，本品與安慰劑相比有更多患者體重下降至少達到3.5％（本品組的18％比安慰劑組的3.6％，p<0.001）。因治療而引起的厭食癥狀對患者體重下降的影響可能更廣，難以評價（見[注意事項]-食欲的變化）。 在一項開放的兒童和青少年接受本品6個月治療抑郁癥的研究中，評價藥物長期治療的風險。結(jié)果顯示，用本品的兒童和青少年體重的增加少于那些年齡和性別匹配的兒童和青少年的預期體重增加值。這種差異在兒童中（<12歲）比在青少年中（>12歲）更為明顯。 身高的變化 兒童患者：在8周的安慰劑對照治療GAD的研究中，本品治療的患者（年齡6～17歲）的身高平均增加0.3cm（n=132），安慰劑組平均增加1.0cm(n=132)，p=0.041。這種身高增加的差異在低于12歲的患者中更為明顯。在為期8周安慰劑對照治療抑郁癥的研究中，本品治療的患者的身高平均增加0.8cm(n=146)，安慰劑組為0.7cm（n=147）。在1項6個月的抑郁癥開放研究中，接受治療的兒童和青少年身高增長，但低于其基于年齡和性別相匹配的預期值，年齡<12歲的兒童的這種實際身高與預期身高的差異更大。 食欲的變化 成年患者：通過對短程、雙盲和安慰劑對照治療抑郁癥的研究的匯總分析，本品治療組比安慰劑組有更多的患者出現(xiàn)厭食，分別達到8％和4％。治療抑郁癥的過程中有1％的患者因為厭食停用本品。通過對短程、雙盲和安慰劑對照治療GAD的研究的匯總分析，在本品治療組比安慰劑組有更多的患者出現(xiàn)厭食，分別達到8％和2％，在8周的治療期內(nèi)，有0.9％的GAD患者因為厭食停用本品。 兒童患者：本品和安慰劑對照治療的GAD抑郁癥的兒童患者中也出現(xiàn)厭食，有10％的年齡在6～17歲的患者服用本品過程出現(xiàn)厭食，安慰劑組為3％。沒有患者因為厭食和體重下降而停用本品。 誘發(fā)躁狂/輕躁狂 上市前的臨床研究顯示：用于治療抑郁癥時，有0.3％的服用怡諾思?緩釋膠囊的患者出現(xiàn)躁狂或輕躁狂，安慰劑組為0％；用于治療GAD時，服用本品的患者無一出現(xiàn)躁狂或輕躁狂，安慰劑組躁狂或輕躁狂發(fā)生率為0.2％。在所有的怡諾思?（常釋）治療抑郁癥的研究中，服用文拉法辛的患者中有0.5％發(fā)生躁狂或輕躁狂，而安慰劑組卻未發(fā)生。據(jù)報告已上市的抗抑郁藥物（包括文拉法辛）治療抑郁癥時也有少數(shù)的患者出現(xiàn)躁狂或輕躁狂。和所有的抗抑郁藥物一樣，本品慎用于有雙相情感障礙病史或家族史的患者。 攻擊性行為 較小比例的曾經(jīng)接受抗抑郁藥物治療（包括文拉法辛的治療，降低劑量和中斷治療）的患者可能發(fā)生攻擊性行為。與使用其它抗抑郁藥物類似，對于具有攻擊性傾向病史的患者使用文拉法辛需要謹慎。 低鈉血癥 通常在低血容量或者脫水患者中，使用SSRIs和SNRIs藥物包括文拉法辛時可能發(fā)生低鈉血癥和/或抗利尿激素分泌異常綜合征。老年患者、服用利尿劑的患者和由于其他原因?qū)е碌牡脱萘空撸休^大的風險出現(xiàn)低鈉血癥。在大多數(shù)情況下，低鈉血癥是由于抗利尿素分泌異常綜合征（SIADH）引起的。有病例報告血清鈉低于110mmol/L。對于出現(xiàn)低鈉血癥癥狀的患者應考慮停用本品，并且采取合適的醫(yī)學干預措施。 低鈉血癥的癥狀包括頭痛、思想集中困難、記憶損傷、意識模糊、虛弱、可能導致跌倒的搖擺不定。嚴重或急性的癥狀包括幻覺、暈厥、癲癇發(fā)作、昏迷、呼吸停止和死亡。 驚厥 如同其它抗抑郁藥，文拉法辛可能會引起驚厥。有驚厥史的患者應慎用。 癲癇發(fā)作在上市前的臨床研究中，所有的705例接受本品治療的抑郁癥患者和1381例GAD患者中沒有出現(xiàn)癲癇發(fā)作。在所有的怡諾思?（常釋）上市前研究中，在接受不同劑量文拉法辛治療的患者中有0.3％（8/3082）出現(xiàn)癲癇發(fā)作。和其它抗抑郁藥物一樣，本品應慎用于有癲癇發(fā)作病史的患者，當患者癲癇發(fā)作時應停藥。 異常出血 SSRIs和SNRIs，包括本品，可能增加出血事件發(fā)生的風險。與阿司匹林、非甾體類的抗炎藥、華法令和其它抗凝藥合并使用可能會增加該風險。病例報告和流行病學研究（病例對照和組群設計）已經(jīng)證明干擾5-羥色胺再攝取的藥物與胃腸道出血的相關性。與使用SSRIs和SNRIs藥物相關的出血事件包括瘀斑、血腫、鼻衄、瘀點和有生命危險的出血。當本品與非甾體性抗炎藥、阿司匹林或其他任何影響凝血的藥合用時，患者應注意異常出血風險。 抑制5-羥色胺再攝取的藥物可導致血小板聚集的異常。服用文拉法辛的患者皮膚及粘膜出血，包括胃腸道出血的風險可能增加。因此，和其它5-羥色胺再攝取抑制劑一樣，有出血傾向的患者，包括使用抗凝藥及血小板抑制劑的患者應慎用文拉法辛。 血清膽固醇的升高 在為期3個月以上的安慰劑對照研究中，接受文拉法辛治療的患者中有5.3％出現(xiàn)有臨床意義的血清膽固醇的升高，安慰劑組為0％。在長期治療的患者中應監(jiān)測血清膽固醇水平。 間質(zhì)性肺病和嗜酸細胞性肺炎 與使用文拉法辛治療相關的間質(zhì)性肺病和嗜酸細胞性肺炎鮮有報告。在有進行性呼吸困難、咳嗽或胸部不適癥狀的文拉法辛使用患者應該考慮這些不良事件的可能性，應該對這些患者立刻進行醫(yī)學評估，并且考慮停止使用文拉法辛治療。 用于有伴發(fā)疾病的患者 在上市前，文拉法辛用于伴發(fā)軀體疾病患者的經(jīng)驗有限。怡諾思?緩釋膠囊用于伴有軀體疾病的患者可能會影響血液動力學和代謝，處方時需加以注意。 某些使用文拉法辛的患者據(jù)報告可發(fā)生劑量相關性的血壓升高。在上市后的臨床經(jīng)驗中，有報告需要立即治療的血壓升高的病例。因此使用文拉法辛的患者建議監(jiān)測血壓。在進行文拉法辛治療前，應該對先前存在的高血壓進行控制。那些原有基礎疾病會因血壓升高而惡化的患者應謹慎。 對于近期心肌梗塞或不穩(wěn)定心臟疾病史的患者，尚缺乏應用文拉法辛的經(jīng)驗，故難以進行評價。因此這些患者應慎用該藥。在上市前研究時有這些疾病的患者均已被剔除。在治療抑郁癥為期8～12周的雙盲、安慰劑對照的研究中，有275例服用本品的患者和220例服用安慰劑的患者，在1項8周雙盲、安慰劑對照治療GAD的研究中服用本品的610例患者和服用安慰劑的298例患者中，通過分析上述患者的心電圖，發(fā)現(xiàn)采用本品治療和安慰劑組的抑郁癥患者QT間期（QTc）與基線相比有所延長（服用本品者延長4.7msec，安慰劑組患者縮短1.9msec），采用本品治療和安慰劑組GAD患者QT間期（QTc）與基線相比無明顯變化。 在這些研究中，對于抑郁癥的治療，接受本品治療的患者的心率相對于基線的變化明顯高于安慰劑組（本品組平均增加4次/分鐘，安慰劑組為1次/分鐘）。治療GAD的研究中，接受本品治療的患者的心率相對于基線的變化明顯高于安慰劑組（本品組平均增加3次/分鐘，安慰劑組無變化）。 在1項可變劑量的研究中，當文拉法辛（常釋）的劑量達到200～375mg/天，平均劑量高于300mg/天時，服用文拉法辛的患者的心率平均增加8.5次/分鐘，而安慰劑組平均增加1.7次/分鐘。 因為怡諾思?有加快心率的可能，應注意可能由于心率增加會危及伴有潛在疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M、心力衰竭或近期的心肌梗塞）的患者的安全，尤其在服用高劑量怡諾思情況下時。因此，對于可能由于心率加快而影響健康狀況的患者應慎用該藥。 在一項為期4-6周雙盲、安慰劑對照的臨床試驗中，對其中769例服用文拉法辛（常釋）患者的心電圖評估顯示，試驗引起的傳導異常發(fā)生率與安慰劑相比沒有異常。 在文拉法辛上市后使用過程中，已有QTc延長，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP)，室性心動過速和猝死的病例報告。大部分報告與用藥過量有關，或發(fā)生在存在其它QTc延長/TdP危險因素的患者中。因此對存在QTc延長危險因素的患者，應謹慎使用文拉法辛。 在腎功能不全（GFR=10到70mL/min）和肝硬化的患者中，由于文拉法辛及其代謝產(chǎn)物的清除率減低，消除半衰期延長，因此應使用較小的劑量（見[用法用量]），怡諾思緩釋膠囊和其它抗抑郁藥一樣，對這些患者應慎用。 靜坐不能/精神運動性不安 使用文拉法辛時可出現(xiàn)靜坐不能，其特征表現(xiàn)為主觀性的、不愉快的或令人苦惱的坐立不安，需要來回走動，并且常常伴無法靜坐或安靜站立?？赡馨l(fā)生于治療的前幾周內(nèi)。如果患者發(fā)生了這些癥狀，增加劑量可能有害。 口干 10％應用文拉法辛的患者報告口干。這可能會增加齲齒風險，應建議患者注重口腔衛(wèi)生。 糖尿病 糖尿病患者應用SSRI或文拉法辛，可能會影響目前的血糖水平。所以，可能需要調(diào)整胰島素和/或其他抗糖尿病口服藥物的劑量。 患者用藥信息 醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士應當告知患者、他們的家屬和他們的看護人有關使用本品治療的利益和風險，并且告知他們正確的用藥方法。 應建議患者關注以下內(nèi)容，并要求他們在服用怡諾思?緩釋膠囊時出現(xiàn)這些情況時及時通知醫(yī)生。 臨床癥狀的惡化及自殺風險：應當鼓勵患者、他們的家屬和他們的看護者警惕下列癥狀的發(fā)生：焦慮、激越、驚恐發(fā)作、失眠、易激惹、敵意、攻擊性、沖動、靜坐不能（精神運動性不安）、輕躁狂、躁狂、其它行為異常變化、抑郁癥狀惡化、自殺意念、尤其是在使用抗抑郁藥物治療的早期和增加或減少劑量時。由于這些變化可能是突發(fā)的，因此應當建議患者的家屬和看護人每天都查找這些癥狀是否出現(xiàn)，應當向患者的醫(yī)生或醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士報告這些癥狀，尤其是出現(xiàn)嚴重的、突發(fā)的或不同于患者主訴的癥狀。因為這些癥狀可能增加自殺意念和行為的發(fā)生率，有密切監(jiān)察和改變藥物治療的必要。 對認知和運動功能的妨礙 雖然文拉法辛不影響健康志愿者的精神運動性、認知或復雜行為的執(zhí)行能力，但是任何精神活性藥物可能損害判斷、思維和運動的執(zhí)行能力。因此，在明確文拉法辛不會對他們這些能力帶來負面影響前，患者在駕駛車輛和操縱危險的機器時應謹慎。 伴隨用藥 因為藥物之間有潛在相互作用的可能，建議患者正在或準備服用任何處方藥或非處方藥（包括草藥和營養(yǎng)補充劑）時通知醫(yī)生。 患者應該對本品合并下列藥物引起5-羥色胺綜合征的風險保持謹慎，這些藥物包括曲坦、曲馬朵、色氨酸補充劑和其他5-羥色胺能的藥物（見[藥物相互作用]）。 應告知患者，本品可能導致輕度的瞳孔擴大，而在敏感個體中，可能會引起閉角型青光眼發(fā)作?，F(xiàn)有青光眼大多為開角型青光眼，因為閉角型青光眼在確診后可以通過虹膜切除術治療。開角型青光眼并非閉角型青光眼的風險因素?；颊呖赡芟ＭM行檢查，以確定自己是否是高危的閉角型青光眼，若是則采用預防措施（例如虹膜切除術）。 患者對于本品和非甾體性抗炎藥、阿司匹林、華法令或其他影響血小板凝集的藥物合用時應謹慎，因為這些藥物和影響5-羥色胺再攝取的精神治療藥物合用與出血風險增加相關（見[注意事項]-一般注意事項，異常出血）。 酒精 盡管文拉法辛不會增加酒精引起的精神和運動技能的損害，但建議患者服用文拉法辛時應戒酒。 過敏反應 建議當患者出現(xiàn)皮疹、蕁麻疹和與過敏有關的表現(xiàn)時通知他們的醫(yī)生。 妊娠 建議患者在治療期內(nèi)懷孕或準備懷孕時通知她們的醫(yī)生。 哺乳 患者如果是母乳喂養(yǎng)嬰兒，應通知她們的醫(yī)生。 軀體和精神依賴 體外研究顯示文拉法辛對阿片受體、苯二氮?受體、苯環(huán)己哌啶（PCP）受體和NMDA受體無親和力。文拉法辛對嚙齒類動物的中樞神經(jīng)系統(tǒng)無興奮作用。在對靈長類動物的研究中，文拉法辛無明顯興奮性和鎮(zhèn)靜方面的濫用傾向。 文拉法辛停藥反應有所報告（見[用法用量]）。 目前尚無文拉法辛是否存在潛在濫用的系統(tǒng)性臨床研究，其它一些臨床研究中未見覓藥行為。然而對于一個中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）活性藥物而言，上市前臨床研究的經(jīng)驗不能預示藥物上市后有無誤用和/或濫用的可能。故醫(yī)生應仔細評估和密切隨訪有藥物濫用史的患者，以及時發(fā)現(xiàn)他們對文拉法辛的誤用或濫用（如：耐受性增強、藥物的加量和覓藥行為）。

孕婦和哺乳期婦女用藥

妊娠 孕婦使用文拉法辛緩釋膠囊的安全性尚未建立。如果在治療期間發(fā)生懷孕或計劃懷孕，應告知醫(yī)師。僅當使用文拉法辛的益處確大于可能的風險時方可使用本品。如果文拉法辛一直用至分娩或分娩前，應考慮到新生兒出現(xiàn)的停藥反應。某些第7至第9孕月以后暴露于文拉法辛的新生兒已有需要鼻飼、呼吸支持或延長住院的并發(fā)癥的發(fā)生。這些并發(fā)癥會在新生兒出生后立即發(fā)生。 流行病學資料提示，妊娠期使用SSRIs，尤其是在妊娠后期，可增加新生兒持續(xù)性肺高壓(PPHN)的風險。盡管尚無研究探索PPHN與SNRI治療的相關性，但是考慮到文法拉辛的相關作用機制（抑制5-羥色胺的重吸收），不能排除文法拉辛的該潛在風險。 如果母親在妊娠后期使用了SSRI/SNRI，新生兒可發(fā)生下列癥狀：易激惹、震顫、張力減低、持續(xù)哭鬧和吸吮及睡眠困難。這些癥狀可能是因5-羥色胺能效應或暴露癥狀所致。在大多數(shù)情況下，這些并發(fā)癥在分娩后立即出現(xiàn)或在分娩后24小時內(nèi)出現(xiàn)。 致畸作用 給大鼠和家兔投予怡諾思?，劑量（以mg/m2換算）相當于人類最大推薦劑量的2.5倍（大鼠）和4倍（家兔），文拉法辛沒有致畸作用。然而如果在妊娠期開始使用文拉法辛直到仔鼠斷奶，當藥物劑量相當于人類最大推薦劑量的2.5倍時就會使大鼠仔鼠的體重下降，死胎的機會增多，同時在出生的最初5天仔鼠的死亡率也上升，死亡率上升的原因不明。當文拉法辛的劑量相當于人類最大推薦劑量的1/4時不會引起仔鼠死亡率的增加。在孕婦中目前尚無適當和對照良好的研究。因為動物的生殖研究的結(jié)果不一定預示人體的反應。故除非必須，否則文拉法辛不應用于孕婦。 非致畸作用 妊娠后3個月的胎兒暴露在怡諾思?緩釋膠囊、其它SNRIs（5－HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑）或SSRIs治療的環(huán)境下，分娩后住院時間延長、呼吸支持和胃管喂養(yǎng)的并發(fā)癥增多。報告的臨床表現(xiàn)還包括呼吸窘迫、紫紺、肌張力增高/降低、體溫不穩(wěn)定、喂養(yǎng)困難、嘔吐、低血糖、反射亢進、震顫、易激惹和哭泣不止等。這些表現(xiàn)與SSRIs和SNRIs的直接毒性作用相似，也可能是一種停藥綜合征。需要注意的是部分患者的臨床表現(xiàn)與5-HT綜合征相似（見[藥物相互作用]-中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物）。當給孕期后3個月的孕婦使用怡諾思?緩釋膠囊時，醫(yī)生應仔細權(quán)衡治療的利弊（見[用法用量]）。 產(chǎn)程和分娩 文拉法辛對于人類產(chǎn)程和分娩過程的作用不明。 哺乳婦女 報告文拉法辛和ODV可由母乳分泌。曾有上市后報告稱母乳喂養(yǎng)嬰兒易哭、易激惹和睡眠節(jié)律異常。停止母乳喂養(yǎng)后也報告與文法拉辛停藥后相一致的癥狀。因為本品囊對喂養(yǎng)的胎兒有潛在嚴重不良反應的可能，必須考慮母親用藥的必要性，并在停止哺乳和停藥之間作出選擇。

兒童用藥

本品不應使用于18歲以下的兒童和青少年。本品用于兒童（18歲以下）的療效和安全性尚未證實（見[注意事項]-警告，臨床癥狀的惡化和自殺風險）。盡管有2項安慰劑對照研究中的766例抑郁癥兒童和2項安慰劑對照研究中的793例兒童GAD患者使用本品，但以上數(shù)據(jù)尚不足以支持該藥適用于兒童患者。 在兒童的臨床試驗中，觀察到有自殺意念的不良反應發(fā)生。另外敵意和自傷的報告也增多，自傷尤見于抑郁癥患者。 盡管尚無研究直接評估本品對兒童和青少年生長、發(fā)育和成熟的影響，但先前的研究提示本品可能對身高和體重帶來負面的影響（見[注意事項]-身高和體重的改變）。當決定給兒童患者使用本品，尤其是長期用藥時，建議定期監(jiān)測身高和體重。對兒童患者連續(xù)使用本品治療超過6個月的安全性尚缺乏系統(tǒng)性地評估。 與成年患者相似，兒童和青少年患者（6~17歲）中觀察到食欲下降、體重減輕，血壓升高和膽固醇水平升高。如果兒童/青少年使用文拉法辛，建議定期測查體重和血壓。如果有持續(xù)血壓升高，應該停用文拉法辛，兒童/青少年長期應用文拉法辛，應測查血清膽固醇。故對成年患者的警示也適用于兒童患者。（見[注意事項]-持續(xù)性高血壓和[注意事項]-血清膽固醇升高）。 6歲以下兒童安全性尚未評估。

老年用藥

大約分別有4％（14/357）和6％（77/1381）的參加上市前本品與安慰劑對照治療抑郁癥和GAD的患者的年齡高于65歲。參加怡諾思?（常釋）治療抑郁癥上市前研究的2897例患者中，12％（357）的患者年齡高于65歲。未發(fā)現(xiàn)老年患者與年輕患者在療效、安全性方面有根本的差異，在其它報告中，臨床療效方面也沒有差異。老年患者使用SSRIs、SNRIs包括怡諾思?緩釋膠囊與臨床上的低鈉血癥的發(fā)生有關，并且發(fā)生該不良反應的風險更高（見[注意事項]-一般注意事項，低鈉血癥）。 老年患者的文拉法辛和ODV的藥動學無本質(zhì)的變化（見[藥代動力學]）。無需根據(jù)患者的年齡調(diào)整藥物的劑量，當然在有其它常見于老年人的臨床狀況如腎功能或肝功能不全時，應適當減量（見[用法用量]）。

藥物相互作用

通過復雜的作用機制，文拉法辛有可能和其它藥物產(chǎn)生潛在的相互作用。 酒精 15例男性健康志愿者服用文拉法辛150mg/天后單次攝入酒精（0.5g/kg），未對文拉法辛和ODV的藥動學帶來影響。另外，在上述人群中規(guī)則服用文拉法辛未加劇酒精引起的精神運動和心理測定的改變。但是服用文拉法辛期間應建議患者避免飲酒。 西咪替丁 在18例健康志愿者中合并使用文拉法辛和西咪替丁會抑制文拉法辛的首過代謝。口服文拉法辛的清除率降低約43％，藥物的AUC和Cmax增加約60％，但合并使用西米替丁對ODV的代謝沒有影響，因為ODV在血循環(huán)中的量遠多于文拉法辛，因此文拉法辛和ODV相加的藥理作用僅有輕度增強，對于大多數(shù)成人不必調(diào)整藥物的劑量。但對于先前有高血壓、老年人和肝功能不全的患者來說，文拉法辛與西米替丁的相互作用可能會更顯著，應該慎用。 地西泮 18例健康志愿者口服150mg/天文拉法辛達到穩(wěn)態(tài)的條件下，單次服用10mg的地西泮對文拉法辛和ODV的藥動學均無影響。文拉法辛對地西泮及其活性代謝產(chǎn)物的代謝也無任何影響，對地西泮引起的精神運動和心理測定的改變也無影響。 氟哌啶醇 與氟哌啶醇進行的藥代動力學研究發(fā)現(xiàn)，氟哌啶醇的總口服清除率降低42％，AUC增加70％，最大血藥濃度增加88％，但是氟哌啶醇的消除半衰期沒有變化，目前仍不明這種變化的機制。 酮康唑 在一項藥代動力學研究中，給予酮康唑100mg（一日二次）后再給予單劑文拉法辛50mg，受試者（CYP2D6的加快代謝反應（EM；n=14）型或25mg減慢代謝反應（PM；n=6）型）的文拉法辛和ODV的血藥濃度都升高。對于加快代謝反應（EM）的受試者，文拉法辛Cmax升高26％；而對于減慢代謝反應（PM）的受試者，文拉法辛Cmax升高48％。對于加快代謝反應（EM）和減慢代謝反應（PM）的受試者，ODV的Cmax分別升高14％和29％。 對于加快代謝反應（EM）的受試者，文拉法辛AUC值升高21％；而對于減慢代謝反應（PM）的受試者，文拉法辛AUC值升高70％（PM的范圍為-2％-206％）。對于加快代謝反應（EM）和減慢代謝反應（PM）的受試者，ODV的AUC值分別升高23％和33％（PM的范圍為-38％-105％）。文拉法辛和ODV的聯(lián)合AUC平均增加大約23％的EM和53％的PM（PM的范圍為-4％-134％） 美托洛爾 一項藥代動力學研究中，同時給予健康志愿者文拉法辛（每8小時給予50mg連續(xù)5天）和美托洛爾（每24小時給予100mg連續(xù)5天），顯示美托洛爾的血藥濃度升高約30-40％，而其活性代謝產(chǎn)物α-羥基美托洛爾的血藥濃度沒有受到影響。在該研究中，文拉法辛似乎減弱了美托洛爾在健康志愿者中的作用，而降低了血壓。對于高血壓患者的相關臨床意義尚不明確。美托洛爾不改變文拉法辛或其活性代謝產(chǎn)物ODV的藥代動力學特性。當合并使用美托洛爾和文拉法辛時應謹慎。 在某些患者中，文拉法辛治療與血壓升高呈劑量相關性。建議患者在服用怡諾思?緩釋膠囊時應定期監(jiān)測血壓（見[注意事項]-警告）。 鋰鹽 12名健康志愿者口服單劑量600mg的鋰鹽時，對服用文拉法辛150mg/天并達到穩(wěn)態(tài)的藥動學不受影響，鋰鹽對ODV的代謝也無影響。文拉法辛對鋰鹽的代謝也無影響（另見中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物）。 血漿蛋白結(jié)合率高的藥物 文拉法辛是一個蛋白結(jié)合率較低的藥物，因此，怡諾思?緩釋膠囊不可能使其它蛋白結(jié)合率高的藥物的游離濃度升高。 干擾凝血的藥物（例如非甾體性抗炎藥、阿司匹林和華法令） 血小板5-羥色胺釋放在凝血過程中起了重要的作用。病例對照和組群設計的流行病學研究證明這些藥物與精神治療藥物聯(lián)合使用可以干擾5-羥色胺的再攝取，并且上胃腸道出血的發(fā)生顯示非甾體性抗炎藥或阿司匹林與精神藥物合并使用可能產(chǎn)生出血的風險。在SSRIs和SNRIs藥物與華法令合并使用時，有報告改變抗凝效應，包括出血的增加。使用華法令的患者開始或中斷本品治療時應仔細監(jiān)測。 其他可能影響文拉法辛的藥物 文拉法辛的代謝通路包括CYP2D6和CYP3A4。文拉法辛主要由細胞色素P450CYP2D6酶代謝為活性的代謝產(chǎn)物——ODV。相對于CYP2D6，CYP3A4在文拉法辛的代謝過程中是次要通路。 CYP2D6抑制劑： 體外和在體的研究證實文拉法辛主要由CYP2D6酶代謝為有活性的代謝產(chǎn)物ODV，CYP2D6酶對多種抗抑郁藥的代謝活性決定于基因多態(tài)性。當文拉法辛和CYP2D6抑制劑合用時，可能會降低文拉法辛代謝成為ODV，結(jié)果導致文拉法辛血藥濃度升高，ODV的濃度降低。這種作用與CYP2D6酶低活性的人群代謝特征相似（見[藥代動力學]-代謝和排泄）。由于文拉法辛和ODV均具有藥理活性，因此當文拉法辛和抑制CYP2D6的藥物合用時無需調(diào)整劑量。 CYP3A4抑制劑： 合并使用CYP3A4抑制劑和文拉法辛可能會升高文拉法辛和ODV水平（見[藥物相互作用]-酮康唑）。因此，當合并使用CYP3A4抑制劑和文拉法辛時應謹慎。 CYP2D6和CYP3A4雙重抑制劑： 文拉法辛主要的代謝酶是CYP2D6和CYP3A4，尚無文拉法辛與同時抑制CYP2D6和CYP3A4酶的藥物合用的研究。但可以預見如合用會使文拉法辛血藥濃度升高。因此，當文拉法辛與這些CYP2D6和CYP3A4雙重抑制劑合并使用時需謹慎。 經(jīng)細胞色素P450酶代謝的藥物 CYP2D6：體外研究顯示文拉法辛對CYP2D6的抑制作用較弱，這在文拉法辛和氟西汀對經(jīng)CYP2D6酶代謝的藥物美沙芬的代謝影響的對照研究中也得到證實。 丙咪嗪：文拉法辛對丙咪嗪和2－羥丙咪嗪的藥動學沒有影響。但文拉法辛使地昔帕明的AUC、Cmax和Cmin升高約35％。2－羥地昔帕明的AUC可升高2.5倍至4.5倍。丙咪嗪不影響文拉法辛和ODV的代謝。2－羥地昔帕明濃度升高的臨床意義尚不明。 利培酮：口服文拉法辛150mg/天達到穩(wěn)態(tài)時輕度抑制由CYP2D6酶代謝的利培酮（單次口服1mg）代謝為活性代謝產(chǎn)物9－羥利培酮，導致利培酮的AUC增加約32％。但是合用文拉法辛對總體活性部分（利培酮和9－羥利培酮）的藥物動力學特征無明顯影響。 CYP3A4：在體外文拉法辛不抑制CYP3A4的活性。這在人體的藥物相互作用研究中得到證實，文拉法辛不抑制阿普唑侖、地西泮和特非那丁等CYP3A4酶底物的代謝。 印地那韋：在9名健康志愿者的研究中，口服文拉法辛150mg/天達到穩(wěn)態(tài)時，文拉法辛使單次口服800mg的印地那韋的AUC下降28％，使Cmax減低36％。印地那韋不影響文拉法辛和ODV的代謝。臨床意義不明。 CYP1A2：在體外文拉法辛不抑制CYP1A2。這在人體的藥物相互作用研究中得以證實，文拉法辛不抑制咖啡因（一種CYP1A2底物）的代謝。 CYP2C9：在體外文拉法辛不抑制CYP2C9。在體內(nèi)，口服文拉法辛（75mg，q12h，連服1月）不影響單劑量500mg的甲苯磺丁脲或4－羥甲苯磺丁脲的代謝。 CYP2C19：文拉法辛不影響主要由CYP2C19代謝的地西泮的代謝（見地西泮）。 MAOIs 如果停用MAOIs不久后開始文拉法辛治療，或停用文拉法辛不久就開始MAOIs治療，會發(fā)生不良的、有時甚至是嚴重的反應。這些不良反應包括震顫、肌痙攣、多汗、惡心、嘔吐、潮紅、頭暈、伴有類似于神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征特征的高熱、癲癇發(fā)作、以至死亡。（見[禁忌]和[注意事項]-警告） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物 除了前文提到的有關藥物外，文拉法辛和其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物合用的風險缺乏系統(tǒng)地評估。因此，當文拉法辛和其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥物合并使用時應慎重。根據(jù)文拉法辛的作用機制，該藥有引起5－HT綜合征的可能，應注意文拉法辛和其它作用于5－HT系統(tǒng)的藥物（如阿米替林、SSRIs和鋰鹽）合用時的風險。 可延長QT間期的藥物 同時使用其他可延長QTc間期的藥物會增加QTc延長和/或室性心律失常（例如TdP）的風險。應避免合用此類藥物（參見[注意事項]）。 相關分類包括： Ia和III類抗心律失常藥（例如奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、多非利特） 部分抗精神病藥（例如甲硫噠嗪） 部分大環(huán)內(nèi)酯類藥物（例如紅霉素） 部分抗組胺藥 部分喹諾酮類抗生素（例如莫西沙星） 以上列表并非全部，還應避免使用其他已知可顯著延長QT間期的藥物。 5-羥色胺綜合征 類似其它5-羥色胺能藥物，使用文拉法辛治療時，可能發(fā)生5-羥色胺綜合征（一種有潛在生命威脅的情況），尤其是在與以下藥物合并使用時：其它作用于5-羥色胺遞質(zhì)系統(tǒng)的藥物（包括曲坦、SSRIs、其它SNRIs、鋰鹽、西布曲明、曲馬多或圣約翰草[金絲桃屬植物提取物]），損害5-羥色胺代謝的藥物（如MAOIs，包括利奈唑胺[一種抗生素，是可逆性、非選擇性的MAOI]和亞甲藍）或5-羥色胺前體（如：色氨酸補充劑）（見[禁忌]和[注意事項]）。 如果臨床上有合理需要，要合并使用文拉法辛和某種SSRI、SNRI或5-羥色胺受體激動劑（曲坦），建議密切觀察患者情況，尤其在治療初期和增加劑量時。不推薦合并使用文拉法辛和5-羥色胺前體物質(zhì)（如：色氨酸補充劑）（見[注意事項]）。 曲坦：合并使用SSRI和曲坦引起的5-羥色胺綜合征上市后報告罕見。如果臨床上需要同時使用怡諾思?緩釋膠囊和曲坦，建議仔細觀察患者，尤其在治療初期和增加劑量時（見[注意事項]）。 使QT間期延長的藥物 與其他使QT間期延長的藥物（如某些精神病藥物和抗生素）合用會導致QTc延長和/或室性心律失常（例如TdP）/尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）的風險增加（參見[注意事項]） 電抽搐治療 目前尚無臨床資料提示怡諾思?緩釋膠囊合并電抽搐治療的益處。 藥物實驗室檢查 有報告顯示患者服用文拉法辛后尿免疫測定篩查試驗出現(xiàn)苯環(huán)利定（PCP）和苯丙胺假陽性的結(jié)果。這是由于該篩查試驗缺乏特異性。停用文拉法辛數(shù)日內(nèi)篩查試驗也可能會出現(xiàn)假陽性的結(jié)果。氣相色譜法/質(zhì)譜分析法等確診試驗可以區(qū)分文拉法辛與苯環(huán)利定（PCP）和苯丙胺。 上市后自發(fā)的藥物相互作用報告見[不良反應]。

藥物過量

人類經(jīng)驗 在上市前以本品治療抑郁癥的研究中，有2例報告急性藥物過量（或單用本品或與其它藥物合用）。其中1例患者服用6g本品和2.5mg勞拉西泮，被收住入院，進行對癥治療后康復，沒有進一步的影響。另1例患者服用2.85g本品，四肢出現(xiàn)感覺異常，恢復后未留下后遺癥。 在上市前以本品治療GAD的研究中，有2例報告急性藥物過量（或單用本品或與其它藥物合用）。其中1例患者服用0.75g本品、200mg的帕羅西汀和50mg的唑吡坦，患者意識清醒，可以交談、輕度嗜睡，被收住入院，使用活性碳治療后康復，沒有進一步的影響。另1例患者服用1.2g本品，表現(xiàn)中度的頭暈、惡心、手腳麻木和時冷時熱5天，癥狀在1周后恢復，未見其它特殊情況。 包括文拉法辛（常釋）上市前的研究在內(nèi)，共有14例急性文拉法辛（單用或與其它藥物或酒精）過量的報告。大部分的病例服用文拉法辛的劑量不高于數(shù)倍的常用劑量，服藥量最大的3例患者約口服6.75g、2.75g和2.5g.的文拉法辛，后2例患者的文拉法辛血藥峰濃度分別達到6.24和2.35μg/mL。未得到服用6.75g藥物患者的藥物濃度。所有的14例患者均康復無后遺癥。大部分患者無癥狀，余下的患者中，嗜睡是最多見的癥狀。觀察到服用2.75g文拉法辛的患者有2次全身的抽搐和QTc與基線相比延長至500ms。在其他患者中有2例竇性心動過速的報告。 在文拉法辛上市后的使用中，文拉法辛藥物過量多與其它藥物/酒精合用。藥物過量最常報告的事件包括心動過速、意識水平改變（從嗜睡到昏迷）、瞳孔擴大、癲癇發(fā)作和嘔吐。其它報告的事件包括心電圖變化（例如，QT間期延長、束支性傳導阻滯和QRS延長）、室性心動過速、心動過緩、低血壓、橫紋肌溶解、眩暈、肝壞死、5-羥色胺綜合征和死亡。 公開發(fā)表的回顧性研究報告指出，與5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑郁藥中觀察到的相比，文拉法辛過量可能與致死風險的升高有關，但其過量引起的致死風險較三環(huán)類抗抑郁藥低。流行病學研究顯示，與使用SSRI的患者相比，使用文拉法辛的患者存在較高的自殺風險因素。文拉法辛過量導致死亡的風險增加歸咎于文拉法辛過量所產(chǎn)生的毒性以及使用文拉法辛的患者群的某些特質(zhì)，但其程度尚不清楚。醫(yī)生在處方文拉法辛時應給予最小包裝量（即盒數(shù)）的藥物，同時對患者進行有效管理，以減少文拉法辛過量的危險。 藥物過量的處理 一般處理措施與其它抗抑郁藥過量相似，保證氣道通暢和適當?shù)奈鹾蛽Q氣，監(jiān)測心率和生命體征，采用一般性的支持和對癥治療。如有吸入風險，不推薦采用催吐，對于出現(xiàn)癥狀或服藥不久的患者可進行洗胃，洗胃時保持呼吸道通暢?？煽紤]使用活性碳（可限制藥物的吸收）。因為藥物有較大的分布容積，強利尿、透析、血液灌注以及換血療法可能療效不大。目前尚無特殊的解毒藥。處理藥物過量時，應考慮到同時服用多種藥物的可能，醫(yī)生應聯(lián)系毒物控制中心獲取進一步的信息。

臨床試驗

各種類型抑郁癥 已完成的2項本品與安慰劑對照、可調(diào)整劑量短期的臨床研究評價了其治療抑郁癥的療效，對象為符合DSM-III-R或DSM-IV診斷標準的成人抑郁癥門診患者。 1項為期12周的研究采用本品的劑量范圍為75～150mg/天（完成試驗者的平均劑量為136mg/天），另1項為期8周研究采用本品的劑量范圍為75～225mg/天（完成試驗者的平均劑量為177mg/天），2項研究均證實怡諾思?在HAM-D總分、HAM-D抑郁情緒因子、MADRS總分、臨床總體印象量表（CGI）疾病嚴重度和改善程度方面均優(yōu)于安慰劑；同時顯示怡諾思?對HAM-D量表中一些特定因子如焦慮和軀體化、認知、遲滯以及精神焦慮因子分的改善明顯優(yōu)于安慰劑。 一項為期4周的，住院患者（符合DSM-III-R對于抑郁癥標準）使用怡諾思?（常釋）（150-375mg/天，一日三次）治療的臨床試驗，證明怡諾思?優(yōu)于安慰劑。完成試驗的患者的平均劑量為350mg/天。 男女患者的療效無差別。 一項為期8周的開放的采用本品（75，150，或者225mg，qAM）治療的臨床研究結(jié)束后，將其中治療有效的并符合DSM-IV對于抑郁癥標準的門診患者，隨機分組進行后續(xù)研究，（給予相同劑量的本品或安慰劑）。繼續(xù)觀察26周內(nèi)的疾病復發(fā)情況。在開放階段治療有效被定義為在第56天的評價中CGI疾病嚴重項目分數(shù)≤3和HAM-D-21總分≤10。在雙盲階段的復發(fā)被定義為：（1）抑郁癥的復發(fā)定義為符合DSMIV診斷標準并且CGI疾病嚴重項目分數(shù)≥4（中度疾病），（2）2次連續(xù)隨訪的CGI疾病嚴重項目分數(shù)≥4，或者（3）任何病人因為各種原因從試驗中退出的一個最終的CGI疾病嚴重項目分數(shù)≥4。與安慰劑相比，在26周中連續(xù)使用本品患者的疾病復發(fā)率明顯低。 另一個后續(xù)的研究中，治療有效的患者被隨機給予相同劑量的怡諾思?或者安慰劑，（門診抑郁癥，符合DSM-III-R診斷標準，復發(fā)，治療有效（在第56天評價時HAM-D-21總分≤12）并且繼續(xù)有進步[定義為如下標準，在56天到180天（1）沒有HAM-D-21總分≥20；（2）HAM-D-21總分≥10不超過2次隨訪和（3）在起初的26周的隨機使用怡諾思?（常釋）[100-200mg/天，一日二次]沒有單個CGI疾病嚴重項目分數(shù)≥4（中度疾病）]）。之后的52周觀察病人復發(fā)情況，復發(fā)定義為CGI疾病嚴重分數(shù)≥4。后續(xù)52周繼續(xù)接受怡諾思?治療的患者疾病復發(fā)率與安慰劑相比，明顯較低。 廣泛性焦慮癥 已完成的有關本品治療廣泛性焦慮癥（GAD）療效的臨床研究包括：2項為期8周，安慰劑對照、固定劑量的研究，1項為期6個月的安慰劑對照、固定劑量的研究和1項為期6個月，針對