痛風的臨床治療

痛風的生化標志是高尿酸血癥，是由于嘌呤代謝紊亂導致的一組慢性疾病。其臨床特點為高尿酸血癥及由此引起的反復發(fā)作性、痛風性急性關(guān)節(jié)炎及痛風石性、慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結(jié)石形成。正常人的血尿酸濃度波動在較窄的范圍內(nèi)，男性為0.15--0??38mmol/L（2.6--6.4mg/dL），女性更年期前為0.1--0??3mmol/L（0.6--5.2mg/dl），更年期后其值接近男性，這是由于雌激素對腎臟排泄尿酸有促進作用。因此，痛風好發(fā)于男性和停經(jīng)期婦女。

　　1痛風的藥物治療

　　常用的藥物可根據(jù)其作用機制分為5類：（1）抑制粒細胞浸潤藥，如秋水仙堿；（2）抑制尿酸生成藥，如別嘌呤醇；（3）促進尿酸排泄藥，如丙磺舒；（4）非甾體類抗炎藥，如吲哚美辛；（5）糖皮質(zhì)激素，如強的松。

　　1.1抑制粒細胞浸潤藥

　　秋水仙堿是從秋水仙的球莖和種子中提取的一種生物堿，其作用機制為秋水仙堿與粒細胞的微管蛋白結(jié)合，從而妨礙粒細胞活動，抑制粒細胞浸潤，干擾白細胞在趨化運動中造成的炎癥反應(yīng)?？诜锼蓧A使多數(shù)患者在用藥18h后疼痛有所緩解，因而曾作為治療痛風的首選藥物，一般首次口服1mg,以后每2--3h口服0.5mg,直至疼痛緩解。但由于其胃腸道不良反應(yīng)較大，50%--80%的患者在出現(xiàn)療效前已出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)。另外，因發(fā)現(xiàn)該藥具有骨髓抑制、肝腎損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害等嚴重不良反應(yīng)，部分敏感體質(zhì)的個體在服用本品并光照后可出現(xiàn)皮膚的嚴重過敏反應(yīng)，故在美國已很少將秋水仙堿作為控制急性痛風的首選藥物，而更多地使用非甾體類抗炎藥能在24h內(nèi)明顯緩解急性痛風性關(guān)節(jié)炎癥狀，因此可作為一線藥物使用。

　　1.2抑制尿酸生成藥

　　抑制尿酸生成藥目前只有別嘌呤醇，用于治療慢性痛風，適用于尿酸生成過多，對排尿酸藥物過敏或無效，以及不適宜排尿酸藥的患者，尤其對痛風性腎病或尿酸性腎結(jié)石具有良效。其作用機制：本品結(jié)構(gòu)類似次黃嘌呤，通過抑制黃嘌呤氧化酶而阻斷黃嘌呤向尿酸的代謝轉(zhuǎn)化，使尿酸生成減少，從而降低血中尿酸濃度，減少尿酸鹽在骨、關(guān)節(jié)及腎臟的沉著，抑制痛風石和腎結(jié)石的形成，并促使痛風石溶解。每次劑量0.1g,每天最大劑量≤0.6g,其不良反應(yīng)有過敏性皮疹、藥物熱、胃腸不適、白細胞和血小板減少、肝功能損害等，多見于腎功能不全者。因此，患者如有腎功能不全，別嘌呤醇劑量應(yīng)減半，且用藥過程中應(yīng)定期復查血常規(guī)及肝、腎功能等。

　　1.3促進尿酸排泄藥

　　促進尿酸排泄藥適用于痛風發(fā)作的間歇期和慢性期，以及與痛風有關(guān)的高尿酸血癥。為防止尿酸在腎臟大量排出時引起腎臟損害和腎結(jié)石，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，直到血尿酸降低到理想水平。常用的藥物有丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴馬隆等。丙磺舒主要通過抑制腎小管對尿酸的再吸收而促進尿酸排泄，從小劑量開始，初用劑量為0.25g,每天2次，2周內(nèi)可增至0.5g,每天3次，最大日劑量≤2g。另外，在使用此類藥物時，不宜與水楊酸、噻嗪類利尿藥、呋塞米、利尿酸等抑制尿酸排泄的藥物同用。在治療過程中需每天口服碳酸氫鈉3——6g,以堿化尿液，保持每天尿量≥2000m,l以利尿酸排出。

　　1.4非甾體抗炎藥

　　前列腺素（PG）是廣泛存在于人體各種重要組織和體液中的不飽和脂肪酸，其前體為花生四烯酸（AA），AA經(jīng)脂化作用主要結(jié)合于細胞膜的磷脂，在磷脂酶A2的作用下，從磷脂中釋放出來，游離的AA再經(jīng)細胞微粒體內(nèi)的PG合成酶（環(huán)氧酶）的催化作用生成各種PG,如前列腺素E2（PGE2）等，并參與炎癥反應(yīng)、發(fā)熱、疼痛等多種生理和病理過程。非甾體抗炎藥的作用機制是抑制PG合成酶，減少PGE2等合成，從而發(fā)揮抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用。此類藥物可用于痛風的急性發(fā)作，與秋水仙堿不同的是此類藥物還可用于一般性疼痛，應(yīng)注意此類藥物在開始治療時應(yīng)足量，而在癥狀緩解時逐漸減量。如吲哚美辛標準劑量為每次25——50mg,每天3次，每天最大劑量應(yīng)<150mg,待癥狀緩解后，可減量至每天25mg,每天3——4次，連續(xù)2——3d,然后逐漸減少劑量。

　　1.5糖皮質(zhì)激素

　　糖皮質(zhì)激素只在秋水仙堿、非甾體抗炎藥無效或有禁忌時使用，可迅速緩解急性發(fā)作，但停藥后易出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，加用秋水仙堿可防止“反跳”，此類藥不宜長期使用。

　　1.6其他藥物治療

　　1.6.1青霉素：余存應(yīng)用青霉素治療急性痛風患者30例，每天640萬U連續(xù)靜脈滴注5d,總有效率為76.7%,其中對初發(fā)病者有效率達85.7%,取得較好療效。而青霉素治療前、后血尿酸無明顯變化，可見青霉素對于治療痛風發(fā)作間歇和預(yù)防復發(fā)無效，并認為其作用機制可能是抑制白細胞參與痛風性關(guān)節(jié)炎形成過程中的某一環(huán)節(jié)。

　　1.6.2帕歌斯：帕歌斯片主要成分為烴糖苷類（如哈帕苷等）、β-谷固醇類、多碳不飽和酸類，具有消炎、鎮(zhèn)痛、抗風濕、鎮(zhèn)靜、利尿、免疫調(diào)節(jié)等作用。帕歌斯可激活或提高過氧化物歧化酶的活性，清除體內(nèi)氧自由基，調(diào)節(jié)機體的免疫功能，刺激體內(nèi)的解毒和防御功能，哈帕苷及其體內(nèi)代謝產(chǎn)物可抑制由乙酰膽堿、緩激肽、煙堿、5-羥色胺或PGE2引起的刺激反應(yīng)，同時還有減少三酰甘油、膽固醇、尿酸的作用。另外，β-谷固醇可能具有增強的內(nèi)源皮質(zhì)激素的作用，故有較明顯的抗炎作用。

　　2膳食和營養(yǎng)輔助治療痛風

　　痛風的膳食與營養(yǎng)治療的目的是減少外源性嘌呤的攝入，減少尿酸的來源和促進尿酸的排泄，有利于減輕和緩解痛風的發(fā)作。治療方法是限制嘌呤飲食的攝入，以進食低能量、低脂肪、適量碳水化合物和優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食為宜。

　　有研究表明，治療組采用低嘌呤的膳食食譜，每天嚴格限制嘌呤在10——150mg,以牛奶及其制品、蛋類、蔬菜、水果、面粉 為主。鼓勵患者多飲水，每天飲水量2000——3000m,l增加排尿量，保持尿量≥2000m,l可有利于尿酸排出，防止尿酸鹽的形成和沉積。注重營養(yǎng)平衡，強調(diào)清淡的飲食，新鮮蔬菜、水果、加用蘇打制的面食或點心等堿性食物，可以增加體內(nèi)堿儲量，使體液pH值升高。關(guān)節(jié)液中pH>6時尿酸多呈游離狀態(tài)，很少形成尿酸鹽結(jié)晶。尿液pH值升高，可防止尿酸結(jié)晶形成，并促使其溶解，增加尿酸的排出量，防止形成結(jié)石或使已形成的結(jié)石溶解。經(jīng)臨床觀察，治療組在藥物治療的基礎(chǔ)上經(jīng)膳食和營養(yǎng)輔助治療4d后，急性關(guān)節(jié)炎癥狀得到緩解，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛減輕，活動基本恢復正常。2周后血尿酸降至正常水平。對照組治療7d后，急性關(guān)節(jié)炎癥狀逐漸控制，3周后血尿酸也下降至正常。

　　3物理療法

　　物理療法適用于痛風的慢性期。為減輕慢性癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量可采用透熱療法、離子導入療法、磁療、礦泉浴、泥療及按摩等。應(yīng)用WS-模擬人全頻譜治療儀治療慢性痛風有一定療效，可激發(fā)體內(nèi)基本粒子諧振，在病變處產(chǎn)生“內(nèi)生熱效應(yīng)”和生化反應(yīng)，調(diào)節(jié)人體生物電場，改善微循環(huán)，促進新陳代謝。對尿酸鹽的溶解和吸收具有一定促進作用。

　　近年來，關(guān)于治療痛風的藥物研究取得了一定進展，使痛風的癥狀得到較好的控制。但隨著人民生活水平提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變，痛風的發(fā)病年齡逐漸出現(xiàn)低齡化。藥物治療的不及時或不合理，可導致急性痛風的慢性化或產(chǎn)生耐受性痛風。因此，治療痛風合理用藥十分重要。痛風的藥物治療應(yīng)分期進行，急性期首選秋水仙堿?？墒盏窖杆佟⒂行?、徹底地終止發(fā)作的療效，但不宜使用降尿酸藥物，以免延長發(fā)作或引起轉(zhuǎn)移性痛風。間歇期和慢性期的治療目的是維持血尿酸于正常范圍，初發(fā)者飲食控制無效時，應(yīng)進行降尿酸治療。根據(jù)高尿酸血癥產(chǎn)生機制，尿酸排泄減少或生成過多的患者個體化地選擇降尿酸藥物，力爭減少痛風急性發(fā)作。（來源：劉紅洽。 痛風的臨床治療[J]. 臨床合理用藥雜志， 2011, 04（5）：159-160.）