日前，有位患者朋友在QQ上咨詢：乙肝大三陽，服用拉米夫定2年耐藥了，現(xiàn)考慮懷孕生小孩，醫(yī)生建議換用替比夫定，請問這個方案可取嗎？
通過與其在Q上交談，了解到患者基本的病情及用藥情況，患者患有乙肝有10年，最開始用了干擾素7.8個月后，由于副作用大，停藥后，醫(yī)生建議換用拉米夫定，剛開始效果都是比較理想，用藥兩年復(fù)查，醫(yī)生告知患者拉米夫定耐藥了，考慮到患者要懷孕，建議換用替比夫定，自從2009年7月份換藥至今，前3個月有復(fù)查，HBV-DNA陰性，前幾天又到同個醫(yī)院復(fù)查結(jié)果未出，又再咨詢醫(yī)院另外一個肝病醫(yī)生，并且將用藥情況告知，醫(yī)生不贊成患者這樣的用藥方案，并且兩個醫(yī)生因為不同的用藥觀點差點吵了起來，導(dǎo)致患者很迷惑，究竟哪個醫(yī)生的用藥方案是正確的，覺得醫(yī)生沒站在患者的角度考慮。要是替比夫定再耐藥了，那要怎么辦呢……
那么拉米夫定耐藥能否換用替比夫定呢？
不做推薦，因為拉米夫定與替比夫定同樣是核苷類似物，除了替比夫定具有強(qiáng)效病毒抑制及高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率的雙重優(yōu)勢和停藥后持久應(yīng)答率的特點外，這兩種藥品的藥性都相同的，相互之間會有交叉耐藥點的，根據(jù)中國醫(yī)學(xué)論壇報道：“當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)不佳時，可將治療方案調(diào)整或增加另外一種藥物，當(dāng)耐藥出現(xiàn)時，則應(yīng)增加另一種藥物，而不應(yīng)調(diào)整治療方案，核苷類似物（阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定等）的耐藥突變對核苷類似物（阿德福韋酯，替諾福韋等）敏感。反之亦然，因此另外一種藥物應(yīng)從不同的核苷（酸）類中選擇。
據(jù)《中國乙肝防治指南》，拉米夫定耐藥應(yīng)首選：拉米夫定+阿德福韋酯合用，為什么沒有寫單用阿德福韋酯，要加上阿德福韋酯合用就行了呢？其實在臨床上已經(jīng)證明：拉米夫定和阿德福韋兩種藥聯(lián)合是“天仙配”，兩種藥同時使用能顯著延緩其中另一種的耐藥，因阿德福韋酯的抗病毒能力比較慢，所以需要加在拉米夫定聯(lián)用，至少也要聯(lián)用三個月，因經(jīng)濟(jì)問題的患者，三個月后也可以考慮單用阿德福韋酯治療，定期復(fù)查用藥的效果。
通過與其在Q上交談，了解到患者基本的病情及用藥情況，患者患有乙肝有10年，最開始用了干擾素7.8個月后，由于副作用大，停藥后，醫(yī)生建議換用拉米夫定，剛開始效果都是比較理想，用藥兩年復(fù)查，醫(yī)生告知患者拉米夫定耐藥了，考慮到患者要懷孕，建議換用替比夫定，自從2009年7月份換藥至今，前3個月有復(fù)查，HBV-DNA陰性，前幾天又到同個醫(yī)院復(fù)查結(jié)果未出，又再咨詢醫(yī)院另外一個肝病醫(yī)生，并且將用藥情況告知，醫(yī)生不贊成患者這樣的用藥方案，并且兩個醫(yī)生因為不同的用藥觀點差點吵了起來，導(dǎo)致患者很迷惑，究竟哪個醫(yī)生的用藥方案是正確的，覺得醫(yī)生沒站在患者的角度考慮。要是替比夫定再耐藥了，那要怎么辦呢……
那么拉米夫定耐藥能否換用替比夫定呢？
不做推薦，因為拉米夫定與替比夫定同樣是核苷類似物，除了替比夫定具有強(qiáng)效病毒抑制及高HBeAg血清轉(zhuǎn)換率的雙重優(yōu)勢和停藥后持久應(yīng)答率的特點外，這兩種藥品的藥性都相同的，相互之間會有交叉耐藥點的，根據(jù)中國醫(yī)學(xué)論壇報道：“當(dāng)出現(xiàn)應(yīng)當(dāng)不佳時，可將治療方案調(diào)整或增加另外一種藥物，當(dāng)耐藥出現(xiàn)時，則應(yīng)增加另一種藥物，而不應(yīng)調(diào)整治療方案，核苷類似物（阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定等）的耐藥突變對核苷類似物（阿德福韋酯，替諾福韋等）敏感。反之亦然，因此另外一種藥物應(yīng)從不同的核苷（酸）類中選擇。
據(jù)《中國乙肝防治指南》，拉米夫定耐藥應(yīng)首選：拉米夫定+阿德福韋酯合用，為什么沒有寫單用阿德福韋酯，要加上阿德福韋酯合用就行了呢？其實在臨床上已經(jīng)證明：拉米夫定和阿德福韋兩種藥聯(lián)合是“天仙配”，兩種藥同時使用能顯著延緩其中另一種的耐藥，因阿德福韋酯的抗病毒能力比較慢，所以需要加在拉米夫定聯(lián)用，至少也要聯(lián)用三個月，因經(jīng)濟(jì)問題的患者，三個月后也可以考慮單用阿德福韋酯治療，定期復(fù)查用藥的效果。
百濟(jì)新特藥房肝病科 彭喜華
咨詢QQ：742992597
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