拉米夫定共8篇
    在各大型肝炎中，乙肝作為發(fā)病率最高的肝炎一直危害我國居民的身體健康。但是，隨著乙肝疫苗、乙肝治療藥物以及乙肝治療規(guī)范化的逐步完善，乙肝已可防可治可控。而隨著恩替卡韋、阿德福韋酯、拉米夫定、替比夫定、干擾素等抗病毒藥物的問世，耐藥成為迫在眉睫的問題之一。     至今，口服抗病毒藥物的問世已超過10年，但是耐藥問題依然成為乙肝患者的聚焦點。“三人成虎”，由于乙肝患者對于耐藥的一知半解或是以訛傳訛，耐藥更是逐漸被妖魔化，并成為乙肝患者的“地雷區(qū)”。 那么，乙肝患者應該如何正確看待耐藥問題？     如何正確看待耐藥問題，可從耐藥誤區(qū)入手：     誤區(qū)一：耐藥=治療無效。    很多乙肝患者認為進行治療的時候，如果中途出現了耐藥就等于治療無效，因此不愿意進行換藥治療。其實，乙肝治療，就像逆水行舟，不進則退?；颊咭坏┓艞壛丝共《局委?，以往受抑制的乙肝病毒會“東山再起”。但是，如果發(fā)生耐藥后，繼續(xù)換藥進行抗病毒治療，就能持續(xù)抑制乙肝病毒的復制，延緩疾病進展。也就說，即使在治療中出現了耐藥，在之前進行的抗病毒治療中，患者也是受益的。        誤區(qū)二：低耐藥成為選購抗病毒的唯一標準。     由于耐藥被過分妖魔化，很多患者在選購抗病毒藥的時候，往往對耐藥存在恐懼感，因此便把低耐藥作為選購抗病毒的唯一標準。其實，選購藥物并沒有唯一的標準，只有適合患者自身病情的才是最好的。     低耐藥是選購藥物的主要因素之一，但絕對不是唯一標準。乙肝患者在選購抗病毒藥物的時候，應該根據自身的病情、藥物安全性、耐藥性以及是經濟承受能力等因素綜合考慮。     目前，恩替卡韋類口服抗病毒藥是治療乙肝的一線藥物，其低耐藥、效果明顯。其中，雷易得作為國產的恩替卡韋，其療效與進口恩替卡韋——博路定相當；而從經濟接受能力來評判，雷易得無疑是性價比更高的藥物。     誤區(qū)三：耐藥是洪水猛獸，及早換藥能防范未然。     自從拉米夫定耐藥問題被曝光之后，乙肝患者對于拉米夫定的信任瞬間直落千丈。甚至有些乙肝患者在經過拉米夫定治療后，HBV DNA已經發(fā)生了轉陰，但他們總擔心會出現耐藥，請求醫(yī)生換藥治療。     其實，在使用拉米夫定治療有效的情況下，發(fā)生耐藥的幾率是非常低的，而耐藥通常發(fā)生在抗病毒效果較差的患者身上。同時，經過臨床驗證，即使拉米夫定耐藥了，還可以聯合阿德福韋酯（如阿甘定、代丁、粵寶、賀維力、欣復諾）進行治療，效果也很好。     因此，乙肝患者在進行抗病毒治療的時候，不要以以偏概全的觀點全盤否定拉米夫定的作用。其實，拉米夫定作為第一個獲批準的口服抗乙肝病毒藥物，其療效受到多年的臨床驗證，并受到國內外肝病專家的認可，是絕對值得信賴的。     其中，賀普丁具有強效抗病毒的作用，強效抗病毒，初次使用核苷類抗病毒藥的良好選擇，眾多醫(yī)生認同。而國產的拉米夫定（賀甘定）與賀普丁生物等效，但是更具有價格優(yōu)勢。     隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及耐藥的深入研究，在乙肝的治療中，如果出現病毒學的反彈，及時加藥可預防臨床耐藥的發(fā)生。        
    大家都很清楚，對于乙肝有治療作用的是拉米夫定（100mg），拉米夫定口服吸收后，進入肝臟，轉化為三磷酸拉米夫定，作用于乙肝病毒DNA聚合酶，從而抑制乙肝病毒DNA即開始下降，治療12周時乙肝病毒DNA累計陰轉率達到92.2%，血清轉氨酶復常率為60.3%。經過1年治療，血清乙肝病毒DNA持久陰轉率為79.6%，轉氨酶持久復常率為70.9%。2年治療后血清乙肝病毒DNA陰轉率和轉氨酶復常率與第一年時相仿。拉米夫定治療后的HBeAg陰轉率和HBeAg陽性轉為抗HBe陽性的血清轉換率與治療前轉氨酶水平有關；治療前轉氨酶水平愈高，乙肝病毒DNA陰轉率和HBeAg向抗HBe轉換的血清轉換率愈高。     國產拉米夫定片“賀甘定”與進口“賀普丁”都屬于藥品，上市前都需要進行大量的臨床試驗，進行有效性及安全性評價；并且兩者都要經過國家藥監(jiān)局檢驗批準，給予相應的藥品批準文號，才可以在我國上市銷售。他們所不一樣的是一個是進口藥品，由跨國企業(yè)進行生產；一個是國產藥品，由國內藥企進行生產。一個價格比較高；一個價格相對低?？赡芫褪腔谶@兩點，以致于國產拉米夫定片（賀甘定）的療效受到質疑。其實目前我國相關部門對化學藥品的監(jiān)控力度并不弱于其它國家，并不是說在西方國家上市的藥品就可以不用在我國進行臨床實驗就上市，國內的化學藥品也不是說可以不進行臨床實驗就在國內銷售，無論出身何地，他們都要經過在我們國內進行臨床實驗并獲得國家食品藥品監(jiān)督管理局的批準才可以上市銷售，而且他們都需要經過同一個標準的檢驗。     當然，一個是跨國名企生產并已經在臨床上使用多年，一個才剛出生，但是“賀甘定”的生產廠家也是一個揚名國內外的大型藥企。（福建廣生堂藥業(yè)有限公司是集藥品研發(fā)、生產、銷售于一體的大型藥業(yè)集團。2005年，公司被評為"福布斯排行榜中國潛力100強企業(yè)"、"中國最具競爭力中小企業(yè)500強"、"福建省著名商標"等稱號。廣生堂藥業(yè)與中國藥科大學聯合成立了新藥研發(fā)中心，擁有在研品種15個，集中于目前世界最前沿中成藥及西藥的肝藥領域。2006年，廣生堂推出了具有國際先進水平的一類抗乙肝病毒新藥阿德福韋酯（專利受理號：200610112062.7）和具有中藥治肝里程碑意義的國內獨家品種茵白肝炎膠囊（專利受理號：200610104073.6），現已擁有多項專利技術，并致力于成為推動中西藥聯合用藥應用于肝藥臨床上的領航企業(yè)。）“賀甘定”從研發(fā)到上市都是具有多方面的優(yōu)勢的，主要體現在以下幾方面：     1 藥理作用明確，臨床療效卓越，大量實驗證明，拉米夫定治療乙肝有效率顯著。     2 生物利用度高，療效與進口產品相當。由上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院姚光弼、北京地壇醫(yī)院崔振宇、廣州中山醫(yī)科法學第三醫(yī)院姚集魯等國內多位專家在研究國產拉米夫定對慢性乙型肝炎病人的療效和安全性試驗中得出結論：國產拉米夫定片（100mg/片）治療慢性乙型肝炎病人安全有效，與III期臨床實驗所用國外生產的拉米夫定片（100mg/片）效果相當。該臨床實驗數據及結果發(fā)表于中華肝臟病雜志2003年2月第11卷第2期。     3 中國藥科大學主導研發(fā)，著名廠家生產，工藝先進，國家專利品種。賀甘定拉米夫定片是廣生堂與中國藥科大學耗時六年研發(fā)的合作碩果，該產品是我國首個突破國外專利障礙的國產拉米夫定品種，也是唯一擁有國家專利的國產拉米夫定品種，獲國家知識產權局頒發(fā)的晶型及制備方法發(fā)明專利（ZL200910119632.9）。     4 國家科技重點研發(fā)項目，更權威。廣生堂“賀甘定”拉米夫定原料藥及制劑的開發(fā)，也是入選“國家十二•五科技重大專項 ”、“重大新藥創(chuàng)制”類別的唯一國產拉米夫定品種，在科技創(chuàng)新方面居全國領先。     5 價格低廉，賀甘定的市場零售價179元/盒，低于進口品種（210元/盒），更適合廣大的乙肝患者長期使用，可有效減輕患者經濟負擔，按一盒價格便宜40元來算，一年下來可省下1000元以上。     建議     看完以上三點，很多患者可能會認為我是“托”，老是在吹國產拉米夫定效果好、有保障，其實從藥學角度上來看，跟進口拉米夫定相比，它只是具有更經濟的特點，當然，這對于很多經濟一般的患者來說，是個很好的消息。至于使用效果，大家還是要邊用藥邊檢查，以檢查數據加以判斷藥物的治療效果，畢竟這個藥物并不是對所有的病人都有效，進口拉米夫定也一樣，也要邊用藥邊檢查。對于廣大患者來說，多一個同類藥物并不是什么壞事，競爭的結果往往會使我們這些消費者受益。最后，希望大家根據自己的情況選擇藥物，經濟一般的可以選擇國產的，經濟好的也可以選擇進口的，但都別忘了定時檢查病情，按照醫(yī)囑調整治療藥物，才有利于病情向好的方向發(fā)展。     邱鎮(zhèn)生
    拉米夫定是一種核苷類似物的抗乙肝病藥物，它對HBV有特異的抗病毒活性。葛蘭素史克公司生產的拉米夫定片在中國上市的商品名為賀普丁。上市到現在已有10年了，其實在95年就發(fā)現它能用于乙肝的，在十多年全球研究臨床上，都證明這個藥品的安全性，長期治療有良好而持久的療效，10年隨訪數據表明拉米夫定片能顯著降低肝硬化的發(fā)生概率，有效阻斷慢性乙肝的發(fā)病進程。     雖然中外合資的拉米夫定價格是所有的核苷類中價格最優(yōu)惠的，但是針對廣大的患者來說，一個月400元多的費用還是苦不堪言，國產拉米夫定“賀甘定”終于在2011年4月份上市了，百濟新特藥房榮幸的成為國產拉米夫定“賀甘定”的指定銷售藥房。國產拉米夫定“賀甘定”（100mg*14片）價格179元/盒。這無疑是給了更多的乙肝患者多一個用藥選擇。     賀甘定拉米夫定片具有優(yōu)勢：      1 唯一擁有國家授權專利的國產拉米夫定，獨特的晶型，穩(wěn)定性更好，臨床使用更放心，療效更確切。     2 唯一入選國家十二•五科技重大專項“重大新藥創(chuàng)制”的國產拉米夫定，采用獨特先進的制備科技技術，降低生產成本和價格。“同品同質同效價更優(yōu)，為中國光大乙肝患者帶來福音。”      賀甘定拉米夫定片治療具有乙型肝炎病毒復制以及存在血清轉氨酶（ALT或AST）持續(xù)升高或經組織學檢查處于活動期的成人慢性乙型肝炎。      國內外隨機對照賀甘定臨床試驗表明，每日口服100 mg 賀甘定可明顯抑制HBV DNA 水平， HBeAg 血清學轉換率隨治療時間延長而提高，對HbeAg陽性患者治療1、2、3、4 和5 年后HBeAg 血清轉換率分別為22% 、29% 、40%、47％和50％；治療前ALT 水平較高者，一般HBeAg 血清學轉換率也較高。賀甘定長期治療可以減輕炎癥，降低肝纖維化和肝硬化的發(fā)生率。     隨機對照臨床試驗表明，賀甘定拉米夫定片可降低肝功能失代償和HCC（肝細胞癌）發(fā)生率。在失代償期肝硬化患者也能改善肝功能，延長生存期。國外研究結果顯示，賀甘定拉米夫定治療兒童慢性乙型肝炎的療效與成人相似，安全性良好，基本無毒副作用。         肝病科藥師：彭喜華
    姚××，女，42歲。2010年在某人民醫(yī)院確診為乙肝大三陽，轉氨酶及病毒含量均偏高。醫(yī)師處方：拉米夫定片，100mg/次，每日1次。雙環(huán)醇片，25mg/次，每日3次?；厝ズ螅颊邲]有遵醫(yī)囑正確服用藥物，拉米夫定片，100mg/次，每日3次，雙環(huán)醇片，25mg/次，每日3次。拉米夫定片過量服用，連服2天，感覺四肢乏力，疲倦，惡心，嘔吐等。后到藥房咨詢藥師，藥師詳細詢問了患者的病情及用藥情況后，建議顧客拉米夫定片恢復正常的慢性乙肝治療量：100mg/次，每天1次，最好晚上服用，雙環(huán)醇片用法不變。調整用量服用2天后不適癥狀明顯減輕。1個月后到醫(yī)院復查，轉氨酶恢復正常，乙肝病毒含量明顯降低。     拉米夫定片100mg規(guī)格的商品名：賀普丁。臨床上用于治療伴有丙氨酸氨基轉移酶[ALT]升高和病毒活動復制的、肝功能代償的成年慢性乙型肝炎病人的治療。拉米夫定片150mg或300mg規(guī)格的商品名：益維平。是艾滋病人第一次抗病毒治療的首選。成年人服用方法為每次300mg,每日1次?；蛘呙看?50mg，每12小時1次。而且該藥服用不受進食的影響。         拉米夫定主要不良反應有：不適和乏力、呼吸道感染、頭痛、腹部不適和腹痛、惡心、嘔吐和腹瀉。過量服用一般可能會加重不良反應的發(fā)生。100mg/次，每日3次服用剛好與治療艾滋病用量相當，對患者不會產生特殊的體征和癥狀，只要及時糾正用法用量，會及時消除過量服用產生的不良反應，不影響正常的乙肝治療。拉米夫定屬核苷類抗病毒藥，屬處方藥，服用時應嚴格遵守醫(yī)囑，病人應在醫(yī)師的指導下用藥，不能自行停藥,并需在治療過程中進行定期監(jiān)測。至少應每3個月測一次ALT水平，每6個月測一次HBV DNA 和HBeAg。 HBsAg陽性但ALT水平正常的病人，即使HBeAg和/或HBV DNA陽性，也不宜開始拉米夫定治療，應定期隨訪觀察，根據病情變化調整用藥。      王沖 肝病科藥師
賀普丁（拉米夫定片）是一種核苷類似物的抗乙肝病藥物，它對HBV有特異的抗病毒活性。葛蘭素史克公司生產的拉米夫定片在中國上市的商品名為賀普丁。上市到現在已有10年了，其實在95年就發(fā)現它能用于乙肝的，在十多年臨床上，全球都做了很多研究，證明這個藥品的安全性，長期治療有良好而持久的療效，10年隨訪數據表明賀普?。ɡ追蚨ㄆ┠茱@著降低肝硬化的發(fā)生概率，有效阻斷慢性乙肝的發(fā)病進程。     由于乙型肝炎是慢性疾病，需要長期的用藥，所以很多患者在選擇藥品這方面會考慮各方面的因素：藥品的質量是患者首先關注的因素，其次是價格。雖然在這些核苷類抗病毒中，賀普?。ɡ追蚨ㄆ┲委煶杀镜偷?，但是長期用藥一個月400多塊也是讓很多患者苦不堪言的，會經常對比各個藥店的價格，但是賀普丁（拉米夫定）在市場上是存在有劣質、虛假的藥物問題，如果一旦使用假冒、偽劣的賀普丁不但沒有治療效果，而且還對身體造成極大的傷害！現在我們就提供以下7點真假賀普丁經驗鑒別方法：     真假賀普丁外包裝對比解說如下：    1、正面花紋印刷比較粗糙，顏色較深；     2、外包裝“賀普丁”標示上方“拉米夫定lamivudine”顏色深且字跡清晰，正品顏色較淺；     3、正面左下角gsk標識的漸變底色部柔和；    4、側面封口防偽標識不能變色；     5、鋁塑板上的批號、生產日期打得太深而且粗糙；    6、包裹藥片的壓膜形狀與真藥不同；     7、藥片比較粗糙、無光澤且“gsk”的字樣模糊不清晰.正品藥片上可有gsk三個字母。                                                     百濟新特藥房肝病科：彭喜華                                                        QQ：742992597
慢性乙肝需要經過長期的抗病毒治療，抑制乙肝病毒復制，促進肝功能恢復，改善纖維化，減少肝硬化、肝癌的發(fā)生。國內外各個指南都明確指出乙肝治療的總目標是：最大限度抑制或消除乙肝病毒，延緩和阻止疾病進展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而延長生存時間和改善生活質量。     然而在慢性乙肝長期治療的過程中，慢性乙肝患者常常會碰到各種疑問困惑、陷阱騙局等各種防止誤區(qū)，倘若不夠定力，便很容易中招。而“早停藥”正是對慢性乙肝患者的最大的誘惑。     第一，江湖郎中精心設計的陷阱。在虛假廣告橫行的今天，往往有江湖郎中打著“祖?zhèn)髅胤?*天徹底治愈乙肝”的旗號，吸引著大量急于短時間內停藥的乙肝患者前仆后繼地往里跳。即使這些所謂的“祖?zhèn)髅胤?rdquo;價格昂貴，乙肝患者也躍躍欲試，最終上了這些江湖騙子的當。事實上，目前所有的抗病毒藥物中，無論是干擾素還是核苷（酸）類似物都不能徹底消滅乙肝病毒，只能抑制它們的復制。想通過幾天或幾十天的治療，就能消滅乙肝病毒，是不科學的，也是不可能的事。乙肝患者必須堅持長期規(guī)范的抗病毒治療，延緩疾病進展，在達到停藥指征后，還要繼續(xù)用藥1 到1年半，才有可能停藥。因此，當乙肝患者在接收到此類號稱“能徹底治愈乙肝”的廣告?zhèn)鲉魏投绦艜r，需要謹慎提防，以防受騙。     第二，不良反應的擔憂。相當一部分患者因為看了某些藥物不良反應的報道，例如之前有關部門發(fā)布藥品不良反應信息通報，“警惕核苷類抗病毒藥的橫紋肌溶解癥”，很多患者看到后因害怕不良反應而要求醫(yī)生停藥。但事實上，報道發(fā)生的不良反應都發(fā)生在服用劑量較高而且維持時間較長的情況下的，按照一般的抗乙肝病毒的用量，報道中的不良反應就基本上不會發(fā)生?？傮w來看，四種藥物中拉米夫定和恩替卡韋不良反應最少，而對不良反應，只要定期到醫(yī)院監(jiān)測就能避免不良后果?；颊咔f不能盲目停藥，否則可能導致肝病加重；也不要隨便換藥，否則有可能增加病毒耐藥的機會，使以后的治療變得很困難。     第三，轉陰的誘惑。一部分患者以轉陰為最終的目標，他們一門心思、全力追求HBV DNA水平和e抗原轉陰的這兩個目標。任何一項轉陰，就覺得取得了突破性的進展，部分人甚至認為已經“大功告成”，在未達到停藥指征的前提下，就自行盲目停藥了。殊不知，如果得不到規(guī)范的治療后，盲目停藥，很有可能導致乙肝病毒水平反跳，病情惡化，有些重癥患者甚至會為盲目停藥的行為，付上生命的代價。很多慢性乙肝患者之所以這么迫切地追求停藥，那是因為他們認為停藥了，就代表病好了，從此就天下太平，不用再去為乙肝煩惱了。     當然，停藥不是“鏡花水月”，但也絕不是“唾手可得”?？挂腋慰共《局委熓且粋€長期過程，需要在堅定總目標的前提下，步步為營。針對這個問題，引用中華醫(yī)學會肝病學分會主任委員、首都醫(yī)科大學北京友誼醫(yī)院肝病研究中心主任賈繼東教授在今年的世界肝炎日前夕的談話“對于乙肝患者來說，抗病毒治療可以使他不得肝硬化或者推遲肝硬化；對于肝硬化患者，希望治療能讓病情維持在代償期，不發(fā)生失代償，不發(fā)生肝癌；到了失代償期，希望治療能讓失代償得到改善，能延長病人的存活時間。這是步步為營，每個階段都是可以治療的，只是目標不一樣。就像防御一樣，可以御敵于國門之外是最好的，入侵到境內了，可以不要叫他進到我們的腹地，進入腹地了我們至少不能讓他打到司令部，這就是步步為營。”     慢性乙肝患者在治療的過程中，千萬不要被“停藥”蒙蔽了雙眼，遺忘了“減少肝硬化、肝癌”才是乙肝患者在治療過程中應該注意的“重中之重”。目前，全球醫(yī)生已經達成共識：抗病毒治療能夠延緩乙肝疾病的進展。其中，在乙肝治療領域內具有里程碑意義的4006研究在2004年發(fā)布的3年研究的結果證實：通過拉米夫定3年治療，可以把疾病進展減少55% ，肝癌的發(fā)生減少51%。這個結果使全球醫(yī)生首次認識到長期抗病毒可明確延緩疾病進展，也是基于此，此后全球各國乙肝治療指南即使在一些細則上存在差異，但在治療目標上高度一致，即延緩疾病進展、減少肝癌的發(fā)生。                                   肝病科藥師：鄧碧容 咨詢QQ-815126770
    日前，有位患者朋友在QQ上咨詢：乙肝大三陽，服用拉米夫定2年耐藥了，現考慮懷孕生小孩，醫(yī)生建議換用替比夫定，請問這個方案可取嗎？     通過與其在Q上交談，了解到患者基本的病情及用藥情況，患者患有乙肝有10年，最開始用了干擾素7.8個月后，由于副作用大，停藥后，醫(yī)生建議換用拉米夫定，剛開始效果都是比較理想，用藥兩年復查，醫(yī)生告知患者拉米夫定耐藥了，考慮到患者要懷孕，建議換用替比夫定，自從2009年7月份換藥至今，前3個月有復查，HBV-DNA陰性，前幾天又到同個醫(yī)院復查結果未出，又再咨詢醫(yī)院另外一個肝病醫(yī)生，并且將用藥情況告知，醫(yī)生不贊成患者這樣的用藥方案，并且兩個醫(yī)生因為不同的用藥觀點差點吵了起來，導致患者很迷惑，究竟哪個醫(yī)生的用藥方案是正確的，覺得醫(yī)生沒站在患者的角度考慮。要是替比夫定再耐藥了，那要怎么辦呢……     那么拉米夫定耐藥能否換用替比夫定呢？     不做推薦，因為拉米夫定與替比夫定同樣是核苷類似物，除了替比夫定具有強效病毒抑制及高HBeAg血清轉換率的雙重優(yōu)勢和停藥后持久應答率的特點外，這兩種藥品的藥性都相同的，相互之間會有交叉耐藥點的，根據中國醫(yī)學論壇報道：“當出現應當不佳時，可將治療方案調整或增加另外一種藥物，當耐藥出現時，則應增加另一種藥物，而不應調整治療方案，核苷類似物（阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定等）的耐藥突變對核苷類似物（阿德福韋酯，替諾福韋等）敏感。反之亦然，因此另外一種藥物應從不同的核苷（酸）類中選擇。     據《中國乙肝防治指南》，拉米夫定耐藥應首選：拉米夫定+阿德福韋酯合用，為什么沒有寫單用阿德福韋酯，要加上阿德福韋酯合用就行了呢？其實在臨床上已經證明：拉米夫定和阿德福韋兩種藥聯合是“天仙配”，兩種藥同時使用能顯著延緩其中另一種的耐藥，因阿德福韋酯的抗病毒能力比較慢，所以需要加在拉米夫定聯用，至少也要聯用三個月，因經濟問題的患者，三個月后也可以考慮單用阿德福韋酯治療，定期復查用藥的效果。                                                                                                                  百濟新特藥房肝病科 彭喜華 咨詢QQ：742992597
    前幾天，接到一個電話是咨詢拉米夫定耐藥后要怎樣選擇核苷類藥物的，現在病人很迷茫，不知道要怎樣選擇用藥，想干脆把拉米夫定停了，又擔心病情會加重……     拉米夫定作為全球最先批準用于慢性乙肝抗病毒治療的核苷類藥物，自1999年開始在中國內地銷售。拉米夫定作用機制為抑制病毒DNA多聚酶和逆轉錄酶活性并對病毒DNA鏈的合成和延長有競爭性抑制作用，可迅速有效降低血清HBV-DNA水平，但是停藥后復發(fā)率高，長期應用可致病毒發(fā)生變異，也就是我們經常說的“耐藥”。     那么，在拉米夫定耐藥后，我們應該如何選擇用藥呢?     目前，國內抗乙肝病毒有四大類的核苷類藥物，分別是：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋和替比夫定。恩替卡韋是目前國內最好的抗乙型肝炎病毒藥物，抗病毒能力是最強的，耐藥發(fā)生率5年的臨床數據顯示只有1-2%，可以說是最好的抗病毒藥物了。     那么拉米夫定耐藥了，能首選換用恩替卡韋嗎？其實不建議首選換用恩替卡韋的，恩替卡韋與拉米夫定同是核苷類藥物，并有部分交叉耐藥，而且在恩替卡韋的說明書都是注明：拉米夫定耐藥恩替卡韋是需要雙倍量的用藥，也只有1／8的藥效。而且用的時間長了，也會發(fā)生與拉米夫定同樣位點的耐藥。因而，這樣換用既不合理也不經濟。     替比夫定本身和拉米夫定同屬左旋核苷類的藥物，除了替比夫定的藥效較強外，這兩種藥的藥性都相同，相互之間會交叉耐藥。     拉米夫定耐藥后可以換用阿德福韋酯嗎？一般都不會建議患者直接是換用阿德福韋酯的，阿德福韋酯是核苷酸類似物，與拉米夫定沒有交叉耐藥位點；而且阿德福韋酯在用藥的一、二年內發(fā)生耐藥也是非常低的。為什么直接換用阿德福韋酯也不是很好呢？第一、藥效比較弱，病毒水平很高的病人不易控制病情，需要時間比較長；第二、拉米夫定耐藥了，阿德福韋酯的耐藥率也提高了，1年有9%，2年有17%，所以單藥換用不是很好。     每一種藥物都不是拉米夫定耐藥后的首選藥物，那耐藥了該怎樣的選擇呢？其實在《中國乙肝防治指南》中提過拉米夫定耐藥首選應該是：拉米夫定+阿德福韋酯合用，為什么單用阿德福韋酯不可以，加上阿德福韋酯合用就行了呢？其實在臨床上已經證明：拉米夫定和阿德福韋兩種藥聯合是“天仙配”，兩種藥同時使用能顯著延緩其中另一種的耐藥。     兩種都耐藥單用都無效，同時用就會有效，這是為什么呢？ 因為體內的乙肝病毒千千萬萬，卻并不完全相同。對拉米夫定耐藥的是其中的一群，對阿德福韋耐藥的是另一群。因為拉米夫定和阿德福韋不交叉耐藥，于是對拉米夫定耐藥的用阿德福韋去治，有效；對阿德福韋耐藥的用拉米夫定去治，也有效。沒有交叉耐藥的兩種藥聯合服用交叉有效，豈不很好。     所以在拉米夫定發(fā)現耐藥后，我們建議首選的治療方案是拉米夫定+阿德福韋酯合用。 彭喜華 咨詢電話:020-87304200

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