編者按：在上個禮拜，藥房風濕科藥師向大家介紹了激素在風濕科的地位和用藥原則（參見博客文章：淺談風濕患者如何正確使用激素），今天，我們繼續(xù)了解激素在風濕病的正確使用。
私用激素，險釀禍端
上次一位顧客來店購買強的松，我詢問處方的時候，顧客說是去年醫(yī)生開的。再仔細一問，原來去年她因關(guān)節(jié)疼痛去醫(yī)院看病，醫(yī)生診斷為類風濕，開了強的松、阿司匹林等藥讓她服用。剛開始效果很明顯，服藥后關(guān)節(jié)既不疼也不腫了，可后來效果越來越差，她便私自增加了強的松的藥量，卻好像沒有什么效果，關(guān)節(jié)還逐漸變形了。
我馬上建議顧客去醫(yī)院接受正規(guī)治療，并向她解釋：幾乎所有的類風濕性關(guān)節(jié)炎病人在服用激素后不久，病情都有不同程度的好轉(zhuǎn)。往往在剛服藥的幾小時內(nèi)，關(guān)節(jié)痛就能夠忍受了，關(guān)節(jié)僵直感減輕，第二天，晨僵明顯消失。大約一周后關(guān)節(jié)疼、腫都明顯減輕，運動范圍增大，但關(guān)節(jié)腔積液的消退相對較慢。在病人全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)的同時，關(guān)節(jié)局部的炎癥和化驗結(jié)果也相應好轉(zhuǎn)。類風濕引起的眼睛早期病變，如虹膜炎和虹膜睫狀體炎，也常能消退。如此等等。大約１～２月，病情得到最大的改善。但好景不長，此后數(shù)月，即使繼續(xù)服藥，病情也不再好轉(zhuǎn)，增加劑量也無濟于事，反而會因藥物的副作用帶來更大的危害。這是因為，皮質(zhì)激素只能抑制炎癥，而不能消除炎癥和阻止關(guān)節(jié)破壞的進展。從患者的Ｘ光片中可以發(fā)現(xiàn)，在激素治療期間，雖然臨床癥狀和化驗檢查都有改善，但軟骨和骨的破壞依然進行。激素只有在關(guān)節(jié)的活動性炎癥中才能發(fā)揮治療作用，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)一旦破壞，激素既無法修復它，也不能阻止病情惡化。因此，指望增加激素用量來達到治療關(guān)節(jié)炎的做法是錯誤的，這不僅對疾病無益，反而會帶來一系列激素的副作用，對自身造成更大的危害。
顧客在聽了我的建議后連聲道謝。過了幾天，顧客拿著醫(yī)生的處方過來。現(xiàn)在她在醫(yī)生的指導下進行激素的減量，同時醫(yī)生給她開了益賽普和愛若華。雖然激素的量少了，她的癥狀還是緩解了很多。顧客買了藥之后，再次對我們表示感謝，我們也倍覺欣慰。
激素是一把“雙刃劍”
激素的確是治療風濕免疫性疾病的重要藥物，到目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)能替代激素的藥物。在風濕免疫性疾病的治療方面,激素的適應癥包括：①彌漫性結(jié)締組織?。涸谙到y(tǒng)性紅斑狼瘡、混合結(jié)締組織病、多肌炎/皮肌炎、血管炎等疾病中均有肯定效果，能延長患者的壽命和提高生活質(zhì)量。②類風濕性關(guān)節(jié)炎：主要用于伴有血管炎、漿膜炎及器官損害的患者，以及不能接受非甾類抗炎藥治療的患者。對Felty綜合征、老年類風濕關(guān)節(jié)炎、緩解型血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合征、成人斯蒂爾病可有較好療效。③與免疫有關(guān)的過敏性疾病。④其它關(guān)節(jié)炎伴重要器官損害：如Reiter綜合征伴虹膜炎及心臟損害者，風濕性關(guān)節(jié)炎伴心臟損害等。⑤免疫因素有關(guān)的腎炎、軟骨炎、眼炎、漿膜炎、周圍和中樞神經(jīng)病變等。⑥血細胞下降。⑦骨性關(guān)節(jié)炎局部應用。但是由于激素眾所周知的副作用，原則上應盡量小劑量短療程治療。對于長期治療患者，激素劑量應維持于最小量，并在病情得到緩解或減輕的情況下盡可能逐漸減少激素用量，并定期對激素應用的指征進行評價。
由此可見，正確應用激素并取得良好的療效僅僅是治療的開始，激素的減量與停藥是維持鞏固療效的關(guān)鍵，一不小心就會前功盡棄。因此不管是激素的使用，還是減量與停藥，均應在專科醫(yī)生的指導下進行，切不可因為害怕激素的副反應而自行隨意停藥。
減量與停藥--也有大學問
激素的減量一般應遵循“先快后慢”的原則，如沖擊治療可直接減量到1mg/(kg·日)；初始治療劑量為60mg/日，可直接減量至40mg/日，然后每1～2周減原劑量的10%或5mg，當劑量<7.5mg/日后可停藥。小劑量激素治療不良反應少，可長期維持使用。一般在病情活動時，一日量宜分次給藥，病情穩(wěn)定后，改為模擬激素生理分泌周期，晨起1次頓服給藥或間日頓服給藥。
激素的減量與停藥過程中應注意停藥反應和反跳現(xiàn)象。停藥反應主要出現(xiàn)在長期使用特別是連續(xù)中、大劑量給藥的病人，減量過快或突然停藥時，由于外源激素的反饋性抑制腦垂體前葉分泌ACTH，可引起腎上腺皮質(zhì)萎縮和功能不全。停用激素后垂體的分泌功能約3～5個月才能恢復，而腎上腺皮質(zhì)對ACTH起反應功能需6～9個月或更久。腎上腺皮質(zhì)功能恢復的時間與劑量、用藥期限和個體差異有關(guān)。因此長期應用激素切不可驟然停藥，部分患者停藥后遇到嚴重應激反應時可發(fā)生腎上腺危象，出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等，需及時搶救。對于曾經(jīng)應用激素時間超過幾個月的患者，即使已經(jīng)停藥，在停藥后的1年內(nèi)，必須告訴醫(yī)生有激素服用史，尤其是需要手術(shù)治療或進行有創(chuàng)性檢查時。這是因為患者體內(nèi)產(chǎn)生激素的功能還比較差，需要再次短期應用激素以彌補不足。
反跳現(xiàn)象是由于病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致使原發(fā)病復發(fā)或惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再逐漸減量、停藥。
一些患者由于相信某些人的所謂祖?zhèn)髅胤蕉`服激素是最危險的，由于患者不知情，并不會逐漸減量直至停藥，所以常常會發(fā)生停藥反應或反跳現(xiàn)象。曾有一中年女性患者應用某人的“祖?zhèn)髅胤?rdquo;治療過敏性鼻炎后突然撤藥，不久出現(xiàn)全身肌肉關(guān)節(jié)疼痛、乏力，多家醫(yī)院門診懷疑是“類風濕關(guān)節(jié)炎”，但臨床檢查結(jié)果并不符合，應用非甾體抗炎藥物試驗性治療也無效，患者花費半年時間和幾萬元醫(yī)藥費并不能解決自身痛苦。最后醫(yī)生發(fā)現(xiàn)該患者有柯興面容，仔細體檢時發(fā)現(xiàn)有毳毛增多、水牛背、紫紋和向心性肥胖，追問其用藥史并排除其他原因所致皮質(zhì)醇增多，診斷“類柯興綜合征停藥反應”，給予小劑量激素對癥處理后患者痊愈。
廣州百濟新特藥房風濕免疫科 王藥師
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